...

Er is de jongste decennia binnen de bariatrische heelkunde een wildgroei van procedures geweest, maar heel wat van die technieken zijn intussen ook weer verlaten, schetst dr. Martin Ruppert (kliniekhoofd abdominale, kinder- en reconstructieve heelkunde, UZA) het landschap."De biliopancreatische bypass (Scopinaro-procedure) en duodenal switch zijn momenteel niet meer de voorkeursbehandelingen, omdat ze gebaseerd zijn op malabsorptie en tot ernstige tekorten kunnen leiden. Ook de banding van de maag wordt niet meer toegepast, voornamelijk omdat deze techniek een verkeerd eetpatroon induceert. De intragastrische ballon is geen oplossing op lange termijn. Hij dient immers na zes maanden verwijderd te worden." Vandaar dat dr. Ruppert zich beperkt tot het belichten van twee procedures: de sleeve gastrectomie (maagverkleining) en de gastric bypass (maagoverbrugging). Bij sleeve gastrectomie wordt twee derde van de maag weggenomen. Alleen het segment langs de curvatura minor, dat aansluiting geeft enerzijds op de slokdarm en anderzijds het duodenum, blijft gehandhaafd. Sleeve gastrectomie is een typisch restrictieve procedure: ze reduceert het voedselvolume dat de patiënt in één keer kan opnemen. Daarnaast heeft ze ook een hormonaal effect, althans op korte termijn: er treedt een afgenomen secretie op van ghreline, een hormoon dat in normale omstandigheden wordt geproduceerd door de maagfundus en het hongergevoel stimuleert. "Soms is dat hormonale effect opvallend aanwezig", aldus dr. Ruppert. "Sommige patiënten melden na een sleeve gastrectomie dat ze gewoon vergeten te eten of niet het gevoel hebben dat ze iets moeten eten." Onderzoek suggereert dat dit hormonale effect op langere termijn verdwijnt. Sleeve gastrectomie heeft het beste effect bij volume-eters. Omdat de procedure relatief weinig structurele veranderingen in het maagdarmstelsel teweegbrengt, zou men kunnen veronderstellen dat de bijwerkingen beperkt zijn. Martin Ruppert: "Toch treden er een aantal niet te verwaarlozen complicaties op. Eén daarvan is het toenemen of ontstaan van gastro-oesofageale reflux. Dat komt omdat er door de procedure een hogedrukzone ontstaat net distaal van de slokdarm. Deze complicatie kan zo ernstig zijn dat de medicamenteuze behandeling niet toereikend blijkt, waardoor er tot heroperatie wordt overgegaan." Tekorten aan vitamines en mineralen (die levenslange follow-up vergen) worden in een volgend artikel besproken. Bij de gastric bypass wordt een klein deel van de maag gebruikt en verbonden met de dundarm. Chirurgisch technisch kan dit als één verbinding gebeuren (mini-bypass) of in twee delen met voedingslis en biliaire lis (klassieke gastric bypass). De restmaag, het duodenum en het proximale jejunum blijven in het abdomen aanwezig, maar worden door de ingreep kortgesloten. Een gastric bypass wordt meestal gezien als gecomNa een gastric bypass is er normaal geen malabsorptie van macronutriënten (koolhydraten, vetten en eiwitten). Bij de echte malabsorptieve procedures is dat wel het geval, zodat ook eiwitmalabsorptie en steatorrhee frequente complicaties zijn. Naast het restrictieve effect kan ook het GLP1-effect de gewichtsafname na gastric bypass verklaren: door de snelle passage van voeding naar de darm komt de secretie van GLP1 vanuit het darmslijmvlies na de maaltijd sneller op gang. Daardoor neemt zelfs bij een kleine maaltijd het hongergevoel snel af. Gewichtsafname bij gastric bypass wordt ook in de hand gewerkt door een invloed op het snoepgedrag. Enkelvoudige koolhydraten verergeren immers het dumpingsyndroom, waardoor mensen geneigd zijn suikerrijke voeding te vermijden (zie verder). Omdat de gewichtsafname bij gastric bypass op meerdere mechanismen berust, is ze meer uitgesproken dan bij sleeve gastrectomie. Momenteel wordt de gastric bypass beschouwd als de beste bariatrische procedure. De ingreep op zich heeft een aantal complicaties op langere termijn die tot heroperatie kunnen nopen. De meest typische is de interne herniatie. Hierbij verschuift één van de componenten van de bypass in de buik (doorheen de mesobruggen die gemaakt worden bij de twee anastomosen), met obstructie als gevolg. Dit kan gebeuren op ieder ogenblik na de ingreep, zelfs jaren later. Een andere complicatie van gastric bypass is invaginatie, waarbij de darm in zichzelf schuift. Globaal zijn de complicaties bij gastric bypass meer uitgesproken dan bij sleeve gastrectomie (verdere bespreking in het volgende artikel). De meeste daarvan zijn te verhelpen door een aanpassing van de leefstijl, maar dat vraagt veel inspanningen van de patiënt zelf. Het dumpingsyndroom is een complicatie die zowel bij de sleeve gastrectomie als bij de gastric bypass kan optreden. Men onderscheidt twee fasen: het vroegtijdige en het laattijdige dumping-effect. "De vroegtijdige fase is de 'echte' dumping", duidt dr. Ruppert. "Dit verschijnsel is gebaseerd op de snelle introductie van voeding vanuit de verkleinde maag naar de darm. Het is vooral uitgesproken bij de gastric bypass, omdat de pylorus hier ontbreekt. Toch kan ook bij de sleeve gastrectomie op langere termijn een dumpingsyndroom optreden, omdat de maaglediging versnelt. De klachten bij vroegtijdige dumping zijn van tweeërlei aard: · Gastro-intestinale klachten: misselijkheid, overvol gevoel, braken, krampen, winderigheid en diarree. · Hemodynamische afwijkingen: bloeddrukdaling en tachycardie. Deze afwijkingen worden veroorzaakt door een osmotische shift van vocht vanuit de bloedbaan naar het darmlumen, meetbaar onder vorm van een kortdurende stijging van het hemoglobinegehalte in het bloed. De tachycardie wordt nog versterkt door een stimulerend effect van GLP1 op het sympathische zenuwstelsel, wat verklaart waarom vroegtijdige dumping meer voorkomt bij inname van snelle koolhydraten. Laattijdige dumping zou beter omschreven worden als laattijdige hypoglycemie. De snelle stijging van GLP1 leidt op zijn beurt tot een snelle vrijlating van insuline, zodat de glycemie anderhalf tot twee uur na de maaltijd onder de normale waarde zakt. Advies voor het bestrijden van vroegtijdige dumpingklachten behelst vooral aanpassing van het dieet: rustig eten, meerdere kleine maaltijden per dag nemen, vetten en suikers vermijden en het accent op vezelrijke voeding leggen, en drinken tijdens de maaltijd vermijden. "Er is weinig doeltreffende medicatie voor het behandelen van dumpingklachten", stelt dr. Ruppert vast. "In extreem ernstige gevallen kan men kortstondig een testbehandeling inzetten met somatostatine. Maar als de dumpingklachten op langere termijn invaliderend blijven ondanks dieetmaatregelen, moet men overwegen de bypass weg te nemen." De eerste maatregel voor het vermijden van de hypoglycemie die aan de basis ligt van laattijdige dumping is het weren van snelle koolhydraten. Daarnaast kunnen tussendoortjes van traag resorbeerbare, vezelrijke voeding helpen. Een laatste mogelijkheid is het voorschrijven van acarbose, een geneesmiddel dat vroeger werd gebruikt voor de behandeling van diabetes omdat het de resorptie van suikers vanuit de darm vertraagt. Als men dat middel gebruikt bij personen met een dumpingsyndroom, zal de resorptiecurve en daardoor de glycemiecurve opnieuw nauwer aansluiten bij wat er gebeurt als de maag nog aanwezig is.