...

Een eerste aspect dat in de flowchart aan bod komt, is de verkenning van de hulpvraag: is de patiënt klaar om over zijn overgewicht met de arts te praten? "We moeten in eerste instantie vermijden dat het lichaamsgewicht van de patiënt ter sprake komt naar aanleiding van een andere hulpvraag, zoals acute rugpijn of de diagnose van diabetes type 2", aldus de BASO-voorzitter."Arts en patiënt zijn op dat ogenblik in beslag genomen door de primaire aanleiding van het consult. Als men de patiënt in die omstandigheden kortweg meedeelt dat de aandoening met zijn overgewicht te maken heeft - met andere woorden, dat hij zijn rugpijn of diabetes zelf uitgelokt heeft -, zal hij vooral schuldgevoelens hebben of zich gestigmatiseerd voelen. Er is op dat ogenblik geen tijd en ook geen psychische beschikbaarheid voor een constructieve dialoog over het lichaamsgewicht. Met andere woorden, als arts moet je een rustiger moment kiezen om het onderwerp aan te snijden." Dan nog moet men beseffen dat overgewicht of obesitas een gevoelig onderwerp is. Het best vraagt men de patiënt de toestemming om erover te praten. Geeft de patiënt aan dat hij niet bereid is het onderwerp aan te snijden, dan laat men het even rusten en komt er later op terug. Bij patiënten die wel tot dialoog bereid zijn, moet men nagaan hoe ze obesitas percipiëren: begrijpen ze dat het een chronische ziekte is, die leidt tot comorbiditeit en vroegtijdige sterfte? Zien ze in dat maatregelen om het gewicht te doen dalen op lange termijn zullen moeten worden volgehouden, zodat ze een nieuwe gewichtstoename correct kunnen interpreteren, in plaats van het te beschouwen als een falen van de ingestelde maatregelen? Wat is hun persoonlijke motivatie om te willen vermageren? Bart Van der Schueren: "Het is belangrijk dat het initiële gesprek goed verloopt. Sceptische reacties vanwege de arts als de patiënt uitlegt wat hij al doet om zijn gewicht onder controle te houden, zijn bijvoorbeeld uit den boze. De patiënt voelt zich daarbij niet serieus genomen of gerespecteerd." Een wetenschappelijke omkadering van obesitas betekent dat men een medische inschatting van het probleem maakt, met een anamnese en lichamelijk onderzoek (lichaamslengte, gewicht, bloeddruk, eventueel vergroting van de lever, lipoedeem, lymfoedeem, ...). Dat is de tweede stap in de flowchart. Belangrijk is om bij de anamnese de familiale belasting te bevragen. En wat is de eigen gewichtsevolutie van de patiënt? Wanneer is zijn lichaamsgewicht beginnen te stijgen (zwangerschap, een stressvolle episode, een verandering in levenswijze, ...)? En wat heeft de patiënt al proberen te doen om te vermageren? En ook belangrijk: heeft de patiënt de indruk dat zijn gewicht ging toenemen bij de start van een medicamenteuze behandeling? In de flowchart wordt een indrukwekkende lijst geneesmiddelen opgesomd die het gewicht kunnen doen toenemen. "Als men zo'n geneesmiddel voorschrijft bij een persoon zonder obesitas, doet men er overigens goed aan de patiënt te waarschuwen", meldt prof. Van der Schueren. "Blijkt het gewicht toe te nemen, dan kan men tijdig naar een gewichtsneutraal alternatief uitkijken." Voorts moet de patiënt bevraagd worden naar de weerslag van het overgewicht op zijn levenskwaliteit en lichaamsbeleving. Het is ook belangrijk te peilen naar klachten die kunnen wijzen op slaapapneu: hoofdpijn, vermoeidheid, slaperigheid, snurken en adempauzen. Het bloedonderzoek evalueert de metabole weerslag van obesitas, hoofdzakelijk via de glycemie en het lipidenprofiel. Daarnaast kunnen ook oorzaken van gewichtstoename zoals hypothyreoïdie of de ziekte van Cushing worden opgespoord. Niet iedere vorm van obesitas vereist een medische begeleiding. Om het beleid richting te geven, worden vijf dimensies beoordeeld: medische risicofactoren (bloeddruk, glycemie, lipiden, ...), lichamelijke symptomen (ademnood, pijn, ...), psychologische klachten, welzijn en functionele beperkingen. Voor iedere dimensie wordt een score tussen 0 en 4 toegekend. De dimensie met de hoogste score is bepalend voor de EOSS-score.(2) Neem een patiënt met een BMI van 30 kg/m2, met een normaal bloedonderzoek, geen lichamelijke beperkingen en een serene kijk op zijn lichaamsbeeld. Die persoon heeft een EOSS-score = 0. Maar een persoon met eenzelfde BMI, heel veel lichamelijke last en een verstoord zelfbeeld kan een EOSS-score = 4 neerzetten. Richtlijnen voor zorg zijn gestratificeerd aan de hand van de EOSS-score. Een EOSS-score 0 of 1 is een indicatie voor behandeling in de eerste lijn. Naargelang de situatie kan de huisarts hier samenwerken met een diëtist, een bewegingscoach en/of een psycholoog (bijvoorbeeld bij eetbuien). Bij een EOSS-score 2 blijft de huisarts aan het roer, maar werkt samen met gespecialiseerde zorgverleners, zoals een psychiater (bij depressie), een slaaplabo (bij OSA), ... De hogere scores geven meestal aanleiding tot een doorstroom naar de multidisciplinaire obesitaskliniek, waar het team moet bestaan uit een endocrinoloog, een kinesitherapeut, een diëtiste, een psycholoog, een abdominaal chirurg, ... met alle uitrusting die deze zorgverleners nodig hebben. "Jammer is dat de zorg in een erkende obesitaskliniek momenteel niet terugbetaald wordt", stipt prof. Van der Schueren aan. De behandeling van obesitas omvat in eerste instantie leefstijladvies. Farmacologische behandeling en bariatrische heelkunde worden voorbehouden voor ernstige gevallen of wanneer leefstijladvies alleen niet het gewenste resultaat sorteert. Zowel de farmacologische behandeling als de bariatrische heelkunde moeten omkaderd worden door leefstijladvies. Deze behandelingen zijn immers bedoeld om de patiënt te helpen de voedingsaanpassingen vol te houden. De BASO-voorzitter concludeert: "Als geheugensteuntje kunnen we stellen dat de flowchart opgebouwd is rond de regel van de vijf A's: ask (vraag toelating om het onderwerp aan te snijden), assessment (klinisch onderzoek, bloedanalyse), advice (welke behandelingsstrategie), arrangement (ondersteuning om de doelstellingen te halen), assist (help de patiënt om de behandeling op te drijven als het resultaat onvoldoende blijkt)."