...

Prof. Kristien Roelens verklaart en becommentarieert enkele verloskundige statistieken. Naast gynaecoloog en staflid aan de Vrouwenkliniek van UZ Gent is ze wetenschappelijk voorzitter van het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie (SPE). In haar jarenlange opvolging van zwangere vrouwen zag ze heel wat verschuiven, zowel bij de toekomstige moeders als in hun medische omkadering. Vandaag worden veel meer mensen met risicoprofielen zwanger, begint prof. Roelens: "Een hele groep mensen die vroeger niet zwanger zou zijn geworden, heeft nu wel die optie. Ik denk aan patiënten met ernstige congenitale hartafwijkingen, niergetransplanteerden, mucopatiënten, ... In het begin van de jaren 2000 werden zwangerschappen nog afgeraden bij dergelijke complexe, chronische aandoeningen, of bereikten vrouwen de vruchtbare leeftijd niet. In de loop der jaren zagen we dit sterk veranderen." De medische vooruitgang, die zich bij deze populaties vertaalt in betere overlevingskansen en een verbeterde levenskwaliteit, maar ook de huidige fertiliteitsbehandelingen, maken tegenwoordig veel meer mogelijk. Daar komen natuurlijk ook uitdagingen bij kijken. "Vrouwen met risicoprofielen hebben meer kans op zwangerschapscomplicaties, zoals placentaire insufficiëntie, vroeggeboorte, een laag geboortegewicht, pre-eclampsie en het afsterven van de vrucht", zegt prof. Roelens. "Die risicoprofielen mag je overigens zeer breed zien. Ook het aantal zwangerschappen op latere leeftijd (> 40 jaar) is bijvoorbeeld toegenomen, net als bij mensen met hypertensie, diabetes en obesitas." Het obesitaspercentage is spectaculair toegenomen in de algemene bevolking, en zo ook in de zwangere populatie. "Om de twee jaar zie je die grafieken duidelijk stijgen. We gaan Engeland en Amerika achterna", constateert prof. Roelens. En dat is niet zonder gevolgen: een te hoge BMI vermindert de vruchtbaarheid en dus de kans op een spontane zwangerschap, en verhoogt het risico op o.a. zwangerschapsdiabetes, hypertensieve aandoeningen en trombose. Er is ook een rechtstreeks verband tussen macrosomie en overgewicht bij de moeder. Daarnaast verloopt de bevalling veel vaker ingeleid en via keizersnede, waarbij er een verhoogd risico is op complicaties bij de anesthesie, maar ook postoperatief, met de wondheling. Aan obesitas hangt ook een intergenerationeel aspect vast. Kinderen van moeders die tijdens de zwangerschap zwaarlijvig waren, hebben zelf een verhoogd risico op overgewicht, metabool syndroom en diabetes. "Die spiraal versterkt zich door de generaties heen. Gezond zwanger worden(1), gezond leven tijdens de zwangerschap en niet teveel zwangerschapskilo's bijkomen(2), is echt heel belangrijk", onderstreept prof. Roelens. Een ander aanknopingspunt om die intergenerationele cyclus van obesitas te doorbreken, is om de borstvoeding te stimuleren. "Moedermelk beschermt tegen overvoeding in de eerste levensjaren, maar ook tegen overgewicht (en de complicaties) op latere leeftijd", klinkt het. Met die borstvoeding zit het overigens wel goed in België. Het SPE rapporteert dat ruim acht op de tien mama's bij de geboorte aangeeft borstvoeding te willen geven. Opvallend is dat het percentage vroeggeboorten (< 37 weken) niet echt afgenomen is doorheen de jaren, ondanks nieuwe inzichten rond vroeggeboorte, de preventieve interventies die we inzetten(3) en de behandeling van premature weeën met tocolytica, zoals atosiban (Tractocile®). "Eenmaal er sprake is van vroegtijdige baarmoedercontracties, blijft het moeilijk om het bevallingsproces tegen te houden", zegt prof. Roelens. "Het feit dat er meer mensen met risicofactoren zwanger worden, kan er mee voor zorgen dat het percentage vroeggeboorten stabiel blijft." Nieuwe gegevens rond perinatale sterfte en morbiditeit hebben de aanpak van laatgeboorten (> 40 weken) doen wijzigen. "Vroeger dachten we dat het prima was om een zwangerschap tot 42 weken te laten doorgaan. Nu zijn we toch overtuigd dat het beter is voor de baby om de bevalling al op 41 weken in te leiden. Er zijn zelfs Amerikaanse studies die wijzen op de voordelen van een standaard inductie op 39-40 weken", voegt de specialiste toe. "Daar is in België nog geen consensus rond, maar bij mensen met een hoger risicoprofiel is er wel al de tendens om niet meer tot 41 weken te wachten." Dr. Roel de Heus, gynaecoloog in het St. Antonius Ziekenhuis in Utrecht, vindt dan weer dat té veel vrouwen vandaag ingeleid worden. Op het SPE-symposium, waar enkele 'Hot topics in de perinatologie' besproken werden, vertelt hij dat één op de drie bevallingen in het Nederlandse ziekenhuis ingeleid worden. En dat vindt hij hallucinant veel, "omdat de neonatale uitkomsten er eigenlijk niet door verbeteren. Het aantal levendgeborenen met een suboptimale Apgar-score blijft relatief constant, net als de perinatale sterftecijfers, ondanks het feit dat we veel meer inleiden", meent hij. Hij oppert dus voor minder inducties, toch als daar geen gegronde medische reden voor is, want "hoe meer inducties, hoe meer sectio's". Het percentage keizersneden in België gaat in stijgende lijn. Het ging lang om minder dan een vijfde van de bevallingen, maar nu zijn we de 20% voorbij. "Volgens de WHO ligt het ideale sectiopercentage tussen de 5-15%, maar dat is wel bijzonder laag, vooral omdat we met een bevolking te maken hebben die ouder is, zwaarlijviger is en meer gezondheidsproblemen heeft dan vroeger. Daarnaast is er een grote druk dat de baby het goed moet stellen", voegt prof. Roelens toe. "Bij een slechte uitkomst zou ons kunnen verweten worden dat we geen sectio gedaan hebben. Dat speelt toch mee." We moeten ons niet blindstaren op een percentage, vindt de professor. In België heerst volgens haar nog steeds een gezonde houding, waarbij electieve keizersneden 'op vraag van de moeder' de uitzondering blijven. Wel kunnen we kritisch kijken naar het eigen functioneren. "Als het aantal sectio's in je eigen centrum opmerkelijk hoger ligt dan in een gelijkaardige materniteit, kan een interne audit zinvol zijn. Misschien hadden we hier of daar wat geduldiger kunnen zijn, of interpreteerden we de monitor onterecht als 'foetale nood'. Die feedback kan je dan meenemen in je toekomstige praktijk", zegt prof. Roelens. "Ten tweede moeten we de mama's goed inlichten, zodat ze realistische verwachtingen hebben over de bevalling. Geef mee dat de arbeid twee, drie dagen kan duren na een inductie, bijvoorbeeld." We knippen minder dan vroeger en dat is een positieve zaak, volgens prof. Roelens: "Ik ben ervan overtuigd dat er te veel ingeknipt werd. We dachten lang dat we daarmee de bekkenbodem beschermden, maar dat klopt niet, de wetenschappelijke bewijzen ontbreken", aldus de gynaecoloog. "Een episiotomie - een gerichte, medio-laterale incisie van drie à vijf centimeter in het perineum - blijft natuurlijk de voorkeur genieten op een complexe scheur, zoals een sfincterruptuur, maar we knippen niet langer systematisch of preventief." "De knip in de knip?" was ook een thema op het SPE-symposium. Dr. Maria Breugelmans (gynaecoloog aan het UZ Brussel) hamert erop dat een epi plaatsen zonder geïnformeerde toestemming van de moeder vandaag niet meer kan. "Idealiter bespreek je al tijdens de prenatale counseling de medische indicaties van een knip, de eventuele alternatieven erop en de mogelijke complicaties ervan.(4) Tijdens de bevalling is dat logischerwijze moeilijker." Het ideale episiotomiepercentage zou lager dan 30% liggen, en daar zitten we in Vlaanderen nog steeds (net) boven. Brussel en Wallonië doen het opvallend beter: bij respectievelijk 13% en 18% van de vaginale bevallingen in 2022 werd een episiotomie geplaatst. De cijfers werden wel niet naast het aantal ernstige perineale rupturen gelegd, omdat over die laatste geen betrouwbare data bestaan. Primiparae krijgen nog vaker een knip dan multiparae, en tijdens instrumentele bevallingen moet men vaker inknippen dan wanneer geen forceps of ventouse nodig is. Maar het percentage epi's varieert daarnaast ontzettend tussen de verschillende materniteiten. "Het aspect opleiding en gewoonte spelen dus zeker een rol", zegt prof. Roelens nog. Tijd voor een episiotomiebeleid?