Wat vindt u van het voorstel van Zorgnet-Icuro om een vijfde van de algemene ziekenhuizen 's nachts te sluiten?
Robberecht: Dan moet men ook de voorwaarden om iets 'ziekenhuis' te mogen noemen en de financiering veranderen. Een ziekenhuis kan niet overleven met alleen maar ambulante aandoeningen. En het is gemakkelijker gezegd dan gedaan. Als er in zo'n dagziekenhuis zonder hospitalisatieafdeling iets misloopt, moet je zeker zijn dat het transport naar een ander ziekenhuis vlot gebeurt. Maar ziekenvervoer is op een middeleeuwse manier geregeld. Bovendien is de leeftijd van de gemiddelde patiënt dramatisch gestegen - heupoperaties gebeuren vandaag bij mensen van tachtig, negentig jaar. Gaan we die dan transporteren, of houden we toch een paar medium care bedden waar ze wel kunnen verblijven?
Mortier: Op sommige campussen zou men kleine activiteitencentra kunnen creëren waar beeldvorming, labo en kleine ingrepen kunnen gebeuren, maar waar een arts zegt: 'Deze ingreep kan ik hier niet doen, maar ik werk ook in een andere instelling, en ik zal daar voor u zorgen.' Dus de patiënt volgt zijn arts.
Was dat niet het idee achter de ziekenhuisnetwerken?
Robberecht: De netwerken zijn een mislukking aan het worden omdat de juridische structuur in de eerste plaats is gekomen. Men is begonnen met vzw's, met raden van bestuur, en voor je het weet zit je in een fusiebeweging. Maar dat was niet de bedoeling, want dan eindig je met mastodonten die niet goedkoper of kwalitatief beter zijn maar wel overal alles krampachtig in stand moeten houden.
Mortier: Bij haar goedbedoelde initiatief heeft minister Maggie De Block onvoldoende rekening gehouden met wettelijke belemmeringen. Men moet van de praktijk starten en zeggen: hoe gaan we dat organiseren?
Robberecht: Spijtig genoeg zijn de netwerken snel onderhevig geweest aan een totaal andere dynamiek, genre 'als jij de patiënten met radiotherapie naar mij stuurt, dan stuur ik de kindjes voor neonatologie naar u'. Terwijl de bedoeling was: hoe kan je de gewone zorg, de zorg voor ouderen, diabetes, COPD, hartfalen, het best organiseren? Dat is de grote fout die met die netwerken gemaakt is. Ze waren bedoeld voor locoregionale zorg, maar houden zich alleen met supraregionale zaken bezig.
Wat is uw alternatief?
Robberecht: We moeten de stap zetten van geneeskunde gericht op het individu naar een populatiegeoriënteerde geneeskunde, waarbij je gefinancierd wordt voor een opdracht: een populatie van pakweg 400.000 mensen gezond houden. Dat betekent dat je ook aan preventie moet doen in plaats van alleen maar curatieve zorg toe te dienen. En dat betekent ook dat je het hele idee van eerste, tweede en derde lijn laat varen, en de zorg meer als teams organiseert.
De overheid moet daarvoor een kader creëren, zonder daarbij te proberen eenheidsworst voor elke vierkante kilometer te maken. Het oosten van Vlaams-Brabant is niet hetzelfde als het westen. West-Vlaanderen, met een overschot aan bedden, is niet hetzelfde als Limburg waar men bedden te kort heeft. De situatie in Gent en Antwerpen is niet die van het platteland of in kleinere centrumsteden. Er is soepelheid nodig in de regelgeving en die kun je alleen maar creëren door als overheid niet aan micromanagement te doen.
Mortier: De kust bijvoorbeeld is een heel bijzondere strook. Er wonen veel oudere mensen, er is veel multimorbiditeit. In de zomer vervijfvoudigt de bevolking er. Je zou voor die regio een particuliere oplossing moeten kunnen maken in plaats van dat te forceren met netwerken.
Robberecht: Dat bedoel ik met populatiegezondheidszorg. Je moet met bepaalde demografische kenmerken rekening houden, en daarvoor kan je gezondheidsdoelstellingen bepalen. Stel dat je iets rond diabetes wil doen, dan is het doel niet dat iedereen tevreden is, maar een harde target waar je wil eindigen met hemoglobine HbA1c of een andere medische parameter.
Ik vind dat de universitaire ziekenhuizen daar geen passieve rol mogen in spelen. Wij moeten samen met de overheid en met de koepels helpen uitdokteren hoe ons systeem er over twintig, vijftig jaar moet uitzien, en welke stappen we moeten zetten om daar te geraken.
Daarom vind ik het ook zo belangrijk dat het onderzoek in universitaire ziekenhuizen niet alleen gericht is op medische en technologische vooruitgang, maar dat er ook wetenschappelijk wordt onderzocht welke andere modellen wij op poten kunnen zetten om die uitdagingen in de zorg aan te gaan. Om te vermijden dat we zaken doen die op het eerste gezicht goed lijken, maar waarvan we tien jaar later vaststellen dat ze niet werken.
De overheid legt steeds meer mechanismen op om bepaalde vormen van zorg te concentreren. Hoe staat u daar tegenover?
Mortier: Ik heb les gegeven, en ik bewonder de inzet en professionaliteit van onze geneeskundestudenten die een groot hart hebben en willen zorgen voor mensen. Maar laat ons eerlijk zijn: als je één keer per jaar een slokdarmresectie doet - dat gaat niet. Die zelfreflectie moet het artsenkorps maken. We hebben lang gestudeerd, we hebben een grote verantwoordelijkheid, we mogen best een goede boterham verdienen. Maar denk toch na waar de grenzen van uw kunnen liggen.
Robberecht: In de jaren dertig heeft de Franse chirurg René Leriche de pathologie verdeeld in vier kwadranten, met op de Y-as de kans op complicaties en mortaliteit, en op de X-as het voorkomen van die pathologie. Iets wat weinig voorkomt en weinig risico heeft, daar moet je je tijd niet insteken. Iets wat veel voorkomt en weinig risico heeft, dat moet iedereen kunnen.
Iets wat veel voorkomt met een hoog risico, dat kan je niet centraliseren - je kan niet alle borstpathologie in één ziekenhuis brengen. Maar je moet ervoor zorgen dat mensen die dit behandelen geaccrediteerd zijn en werken in omstandigheden waar dit routine wordt. Met andere woorden: daar is een beperkte centralisatie onvermijdelijk. Dan blijft er nog pathologie die weinig voorkomt maar een heel groot risico heeft: die moet je in een klein aantal centra samenbrengen, want anders hebben artsen nooit de kans om voldoende ervaring op te doen.
Dat impliceert dat patiënten zich verder moeten verplaatsen?
Robberecht: Je gaat mij toch niet vertellen dat een patiënt ermee inzit om vijftien of twintig kilometer verder te rijden als het gaat over borstkanker? Dat is toch te gek? Mensen in zo'n situatie zouden hun huis verkopen om de beste zorg te krijgen.
Dat men een maximale aanrijtijd voor een materniteit aangeeft, daar kan ik nog inkomen. Maar je moet beseffen dat alles met alles samenhangt. Je kan geen materniteit openhouden zonder een dienst pediatrie, en dus moet er 24 uur op 24 een pediater beschikbaar zijn, en een anesthesist om een sectio te doen.
Mortier: De normering van bevallingen in functie van de kwaliteit van de outcome is een verkeerde kadering van het probleem. Het probleem zijn inderdaad de auxiliaire diensten die nodig zijn om dienstverlening op kwaliteitsvolle manier te handhaven. Er zijn ziekenhuizen waar alle pediaters vertrokken zijn naar een privépraktijk. Die ziekenhuizen hebben nog een materniteit zonder pediater, zonder anesthesist.
Is die centralisatiebeweging geen list van de universitaire ziekenhuizen om zelf zoveel mogelijk binnen te halen?
Mortier: Laat ons ernstig wezen. Wat is er nog universitair prerogatief? De transplantaties, de centra voor menselijke genetica, kinderoncologie en sommige rare diseases in het kader van een Europees netwerk? Dat is twee à drie procent van onze pathologie, niet meer dan dat. En neem het van mij aan: de meeste van die zaken zijn ondergefinancierd. Je scheurt daar je broek aan. Wim, ik denk niet dat het longtransplantatieprogramma van Leuven - dat wereldtop is - veel winst maakt?
Robberecht: Bovendien denk ik niet dat wij een luide stem hebben gehad in die centralisatieoefeningen. Integendeel, wij delen in de klappen.
Moeten de universitaire ziekenhuizen zelf ook rationaliseren?
Mortier: Er zijn niet te veel universitaire ziekenhuizen, maar we moeten nadenken over herverdelen. Men zal tot een compromis moeten komen, zoals ooit voor studierichtingen is gebeurd. Gent had ooit een richting Egyptologie - dat is vandaag het privilege van Leuven. En dat is maar normaal, want daar zijn geen honderd studenten voor. Het grootste probleem is onze eigen achterban, want elkeen heeft kroonjuwelen nodig waar men mee kan uitpakken. Het zijn de artsen uit eigen stal die vaak de grootste weerstand bieden.
Robberecht: Een element dat ons belemmert om de juiste stappen te zetten is dat gezondheidszorg asymmetrisch is. Een deel is federaal, een deel is regionaal. Onderzoek en onderwijs zitten ook bij de regio's. En dan zijn er instanties zoals universitaire ziekenhuizen die tussen de twee vallen. Wij krijgen van subsidieverleners soms de vraag of een universitair ziekenhuis een bedrijf of een onderwijsinstelling is. Ze hebben ons dan maar geklasseerd bij diegenen die het minst kosten (lacht).
Mortier: Maar er is wel een probleem. De loonkost in UZ Gent is tussen 2021 en 2022 met 100 miljoen euro gestegen. Onze onderwijs- en opleidingsactiviteit wordt zodanig ondergefinancierd dat het een bedreiging begint te vormen. En dat is mijn grote angst.
Robberecht: Dat zie ik ook als deel van die opdrachtfinanciering. Universitaire ziekenhuizen hebben een heel duidelijke opdracht en eigenheid. En ik denk dat onze gezondheidszorg niet zonder universitaire ziekenhuizen kan.
Mortier: Men moet wel opletten dat men ons niet aan ons lot overlaat, want anders gaan we door de wilde beesten verscheurd worden. Ik kijk naar de regio Gent. Leuven is nog relatief goed beschermd, tenzij er in Limburg iets gebeurt. Maar wij zitten in een moeilijk parket. Als Aalst zich volledig ontwikkelt, zitten wij op twintig kilometer met een moloch die alles kan wat wij kunnen, tenzij wat hen bij wet verboden wordt. Maar zoals ik al zei, dat is maar twee procent van onze omzet, dat is peanuts. Dus we gaan met die mensen goede afspraken moeten maken.
Volgens het regeerakkoord moet er dit jaar nog een geïntegreerd voorstel voor hervorming van de ziekenhuisfinanciering en de nomenclatuurhervorming komen. Hoe staan jullie daar tegenover?
Mortier: Het zal een kwestie van herverdelen zijn. Het plan om met zuivere erelonen te werken, en om ziekenhuizen rechtstreeks te financieren wordt hoe dan ook een zero sum game. Het is een illusie om te veronderstellen dat er geld bijkomt. Tweede punt: vandaag zijn de artsensyndicaten geneigd om het systeem van de afdrachten te houden, omdat dat hen leverage oplevert. Dat het artsenkorps decisieve inspraak heeft in de koers van een ziekenhuis vind ik maar normaal, maar dan zal men dat op een andere manier moeten regelen.
Robberecht: Misschien een gevaarlijke opmerking: ik ben niet zeker of het concept van medische raden zoals we ze nu kennen, nog beantwoordt aan de actuele wensen en noden van een ziekenhuis. Maar ik ben het met Eric eens: artsen en wat mij betreft ook de andere geledingen die actief zijn in een ziekenhuis, moeten mee kunnen bepalen welke richting dat uitgaat. Een ziekenhuis is geen koekjesfabriek.
Maar nogmaals, we moeten eigenlijk vertrekken van de vraag: hoe moet onze gezondheidszorg er in 2040 of 2050 uitzien? Zelf denk ik dat financiering moet evolueren naar een vorm van opdrachtfinanciering. Hoe je artsen verloont, is daar maar een onderdeel van.
Mortier: Er is één groot gevaar. Als men de ziekenhuisfinanciering en de financiering van de artsen en hun prestaties in een te strak keurslijf plaatst, gaat men een uittocht krijgen naar privéklinieken, zoals in het Verenigd Koninkrijk is gebeurd. En wat is een privékliniek? Dat is een soort shopping mall die ruimte verhuurt aan mensen die er hun ding doen en zo weinig mogelijk voor die ruimte willen betalen. Dat is één van de grote problemen in privéklinieken: er gebeuren te weinig investeringen in IT, infrastructuur, logistiek enzoverder.
Je kan dat niet aan banden leggen, want we zitten met Europese regels. Dat is een moeilijke evenwichtsoefening en ik vind dat minister Vandenbroucke daar in de vorige legislatuur echt oog voor heeft gehad.
De artsen stellen dan dat geneeskunde een vrij beroep is, en dat zij zelf kiezen waar en hoe ze hun beroep uitoefenen.
Mortier: Geneeskunde is een vrij beroep, maar de ziekteverzekering is geen verzekering gewaarborgd inkomen voor de arts. Men moet dat goed uit elkaar houden. De opleiding tot arts is in België quasi gratis, de studie is een rode loper naar werkzekerheid en artsen verdienen zeker niet slecht. Ik vraag wel een beetje sociale return, en de meeste artsen doen dat perfect.
Robberecht: Vandaag zitten we in een soort vijandig model waar het vooral draait om inkomsten die niet mogen verloren gaan. Het financiële element is zo belangrijk dat het het haalt op het inhoudelijke. Dat zou omgekeerd moeten zijn. Je zou moeten komen tot één geharmoniseerd systeem, van thuisverpleging en huisartsen tot ziekenhuisartsen en ziekenhuizen.
Mortier: Je hebt volledig gelijk. We moeten naar geïntegreerde zorg. Ik vergelijk dat met de aftiteling bij een film. Het is maar omdat al die mensen goed hebben samengewerkt, dat je een product krijgt dat de moeite waard is om te bekijken. Maar je hebt wel een goede rolverdeling nodig, een regisseur, en een producer die het geld geeft.
'Ereloonsupplementen mogen ze morgen afschaffen'
Vlak voor ons gesprek bracht De Standaard aan het licht dat patiënten in UZ Brussel en UZ Leuven sneller een consultatie bij een dermatoloog krijgen als ze supplementen willen betalen. In het UZ Brussel kon de journalist sneller een afspraak voor botox-injecties dan voor een huidprobleem krijgen.
Robberecht: Hoe wij daar in het oog van de storm zijn beland is mij niet duidelijk, want wij zijn net bekend voor het feit dat we geen patiëntenstop hebben voor dermatologie. De cijfers zijn trouwens heel duidelijk: 8% van onze inkomsten zijn privégelden van de patiënt. In een perifeer ziekenhuis is dat gemiddeld 18%.
Ereloonsupplementen mogen ze van mij morgen afschaffen - en ik denk dat 80% van de artsen dat zal denken. Maar je kan uit onze sector niet zomaar 700 of 800 miljoen per jaar weghalen zonder dat dat gecompenseerd wordt.
Mortier: Ik volg uw redenering volledig. Er is natuurlijk één gevaar. Hospitalisatieverzekeringen zijn big business. Er is geen enkele verzekeraar die daarop verlies maakt. Dus we moeten wel opletten dat als we dergelijke maatregelen beginnen in te voeren, dat we niet in de situatie van het Verenigd Koninkrijk terechtkomen, waar een substantieel aantal mensen uit het systeem stapt. We moeten ons publiek systeem betaalbaar houden.