Een nieuwe tik voor HDL-cholesterol

De erkenning van HDL-cholesterol als onafhankelijke beschermende factor tegen cardiovasculaire incidenten was oorspronkelijk gebaseerd op gegevens die naar voren kwamen uit de Framingham Study, een observationele studie die al decennialang in de Verenigde Staten loopt en correlaties binnen de bevolking onderzoekt. In 1977 meldden onderzoekers binnen deze cohorte een omgekeerd verband tussen de waarde van HDL-cholesterol en het cardiovasculaire risico (1). Meta-analysen stelden achteraf de juistheid van deze conclusie in vraag. In 2012 kon een studie niet aantonen dat de aanwezigheid bij iemand van genen die coderen voor een hoger HDL-cholesterol gepaard gaat met een lager cardiovasculair risico(2). Datzelfde jaar werd de ontwikkeling van dalcetrapib stilgelegd. Deze molecule deed de waarden van HDL-cholesterol stijgen, maar had geen invloed op het cardiovasculaire risico. Verschillende andere, verwante moleculen kenden hetzelfde lot. De studie die in november van vorig jaar verscheen in Journal of the American College of Cardiology, volgde gedurende tien jaar ruim 30.000 personen zonder cardiovasculaire voorgeschiedenis, aangeduid als de REGARDS-cohorte (3). De studie was oorspronkelijk opgezet om meer duidelijkheid te verkrijgen over verschillen in cardiovasculair risico tussen blanke en zwarte Amerikanen. Steeds meer gegevens wijzen er immers op dat deze verschillen reëel zijn, maar cijfermatige informatie ontbreekt om predictiemodellen aan te passen. In deze studie was 42% van de deelnemers zwart. Over de totale populatie was 58% een vrouw. De gemiddelde leeftijd bedroeg 64 jaar. De studieresultaten zegden minstens evenveel over de invloed van HDL-cholesterol op het cardiovasculaire risico als over etnische determinanten voor hart- en vaatlijden. Er traden 664 cardiovasculaire incidenten op bij de zwarte deelnemers, en 951 in de blanke subgroep. Een hoge HDL-cholesterol (> 60 mg/dl) bleek geen van beide subgroepen te beschermen tegen cardiovasculaire incidenten ten opzichte van een normale waarde (40-60 mg/dl bij mannen, 50-60 mg/dl bij vrouwen). Een lage HDL-cholesterol (?40 mg/dl bij mannen, ? 50 mg/dl bij vrouwen) verhoogde het cardiovasculaire risico in de blanke subgroep, maar beïnvloedde het risico niet bij de zwarte deelnemers. Hoge LDL-waarden deden in beide subgroepen het cardiovasculaire risico stijgen. Bij analyse werd er gecorrigeerd voor een hele reeks klinische en gedragsmatige risicofactoren. Het besef dat high density lipoproteins of HDL een rol spelen bij het beschermen van de vaatwand tegen buitensporige hoeveelheden cholesterol blijft overeind. HDL doen dat door cholesterol te onttrekken aan de macrofagen in de vaatwand. Maar al enige tijd leeft het vermoeden dat het meten van de HDL-cholesterol geen betrouwbare parameter is voor het kwantificeren van de capaciteit van HDL om cholesterol uit de macrofagen af te voeren. In 2014 mat een studie rechtstreeks die effluxcapaciteit (4). In bloedstalen van personen zonder cardiovasculaire voorgeschiedenis werd gemeten hoe doeltreffend HDL fluorescerend gemerkte cholesterol kon onttrekken aan macrofagen. Na een follow-up van bijna tien jaar bleek er duidelijk een omgekeerd verband te bestaan tussen de effluxcapaciteit en het risico op cardiovasculaire incidenten. De resultaten toonden een verschil in risico van 67% tussen het laagste en hoogste kwartiel ingedeeld naargelang de effluxcapaciteit. Er was geen verband tussen de HDL-cholesterol bij het begin van de studie en het risico op cardiovasculaire incidenten in de loop van de follow-up. "Er zijn studies die uitwijzen dat het gunstige effect van HDL-cholesterol een plafond kent", bevestigde prof. Ann Mertens (dienst endocrinologie, UZ Leuven) op een recent congres van de Belgische Cardiologische Liga (5). "Dat plafond ligt om en bij de 80 mg/dl."Naast de effluxcapaciteit worden aan HLD nog andere gunstige cardiovasculaire effecten toegeschreven, zoals een anti-inflammatoir en plaatjesremmend effect alsook het bevorderen van de synthese van substanties die betrokken zijn bij het herstel van de vaatwand. Geen van deze parameters kan momenteel routinematig worden gemeten. De HLD-cholesterol als risicovoorspeller mag dan in het brandpunt van de belangstelling staan, toch valt ook het verschil tussen de blanke en de zwarte subgroep in de recente publicatie rond de REGARDS-cohorte op. Die publicatie is de eerste die melding maakt van een verschil in voorspellende betekenis van de HDL-cholesterol - meer bepaald in de lage waarden - tussen een blanke en een zwarte populatie. Hoe kan men dat verklaren? Volgens cardioloog Clyde Yancy (Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago) moeten we het zeker niet bij de genen gaan zoeken. Dat zegt hij in een interview met nieuwssite Sciencenews (6). Het opvallende verschil in huidskleur kan in dat opzicht misleidend blijken. Onderzoekers zijn het erover eens dat etnische groepen binnen de mensheid globaal het overgrote deel van hun genoom met elkaar delen. Epidemiologen bekijken rassenverschillen dus veeleer als een sociaal, en niet als een genetisch verschijnsel.Ondanks de doorgedreven correctie voor een reeks klinische en gedragsmatige risicofactoren die bij de gegevensanalyse van de REGARDS-studie werd uitgevoerd, kan men niet uitsluiten dat moeilijk te omschrijven verwarrende variabelen, gegenereerd door de sociale context, toch de correlaties blijven beïnvloeden. Prof. Yancy verwijst hier onder andere naar voedingspatronen. Opgeteld bij de geheimen die de HDL nog niet hebben prijsgegeven over hun rol bij de bescherming van de vaatwand, laat dit ons een stukje op onze honger zitten en moeten we het voorlopig zonder verklaring voor de etnische verschillen in de REGARDS-studie stellen.