Een heropleving van therapieën met psychedelica

Waarom spreken van een heropleving? Om die vraag te beantwoorden, verwijst Laetitia Vanderijst naar een citaat van Stanislav Grof, een Tsjechische psychiater, die onderzoek uitvoert naar gewijzigde bewustzijnstoestanden. "Mits een verantwoord gebruik en met de nodige voorzorgen, zouden psychedelica voor de psychiatrie kunnen betekenen wat de microscoop is voor de biologie en de geneeskunde." Hoe worden psychedelica gebruikt? Dr. Caroline Depuydt, medisch directeur van de Clinique Fond'Roy: Psychedelica zijn uiterst krachtige middelen, die je verstandig en in een strikt omlijnd kader moet gebruiken. Sommigen vinden dat je psychedelica ruimer moet liberaliseren, maar daar ben ik geen voorstander van. We maken een onderscheid tussen recreatief gebruik (MDMA,...), wat ik ten stelligste afraad, gebruik in een 'spiritueel' kader van zelfonderzoek, en binnen een therapeutisch kader. In België zijn die middelen, op esketamine na, nog verboden. Je kan ze dus enkel ge- bruiken in het kader van een researchprotocol, zoals voor de studie die Laetitia Vanderijst aan het UVC Brug- mann heeft uitgevoerd over alcoholontwenning. Psilocybine-geassisteerde psychotherapie wordt toegepast bij therapieresistente depressie, overdadig middelengebruik en verslaving of angst die samengaat met een terminale ziekte. MDMA wordt gebruikt bij posttraumatische stressstoornis. Er zijn nog andere mogelijke indicaties. Zo kunnen psychedelica inwerken op de mentale flexibiliteit. In dat geval focust men niet op een diagnose maar veeleer op mentale processen. Bij voedings- en eetstoornissen, bijvoorbeeld, weten we dat mentale rigiditeit op de voorgrond staat. We kunnen ons dus voorstellen dat het gebruik van psychedelica het therapeutische werk zou kunnen bevorderen. Laetitia Vanderijst, psychologe, onderzoekster voor het FNRS ULB: We spreken van psychologische flexibiliteit en verankerde kennis. Bij psychedelische ervaringen beleef je iets niet alleen op cognitief vlak, maar ook op somatisch en emotioneel vlak. De patiënten vertellen dat ze zelfcompassie voelen, wat een therapeutisch proces in beweging kan zetten. Zijn psychedelica gevaarlijk en verslavend? Depuydt: Dat is een van de grote bekommernissen. Je moet ze met de nodige voorzichtigheid gebruiken. Het gevaar van een middel wordt beoordeeld op basis van vier criteria: de verslavende werking, de schade die wordt berokkend bij de gebruiker, de schade aan de maatschappij en de verhouding tussen de werkzame en de letale dosis. De mortaliteit en morbiditeit zijn het hoogst met alcohol, gevolgd door heroïne, crack, cocaïne, benzodiazepines en ketamine. Het dodelijkste middel is heroïne. Psychedelica staan onderaan in de lijst. Hun letaliteitsratio is zeer laag: 1/1.000 voor LSD en psilocybine (tegen 1/10 met alcohol en 1/21 met tabak). Zijn ze verslavend? Psychedelica activeren slechts matig het dopaminerge circuit (op MDMA na) en veroorzaken dan ook minder verslavingsverschijnselen. Psilocybine activeert hoofdzakelijk de serotoninerge receptoren, maar er treedt snel tolerantie op. Dat alles maakt dat psychedelica vrij weinig verslavend zijn, ook al zie je de problemen met ketamine op straat, maar dat komt doordat die ketamine vaak gemengd wordt met andere middelen. Welke effecten veroorzaken ze? Depuydt: Een toestand van gewijzigd bewustzijn, hoofdzakelijk een intensievere emotionele ervaring, hyperassociatie en het vervagen of verdwijnen van de lichaamsgrenzen of het ego, wat kan leiden tot mystieke toestanden, een sterke connectie met de wereld. Psilocybine vervormt de perceptie, LSD zorgt voor een beetje gelukzaligheid, een mystieke ervaring en MDMA heeft empathogene en entactogene effecten. De onmiddellijke effecten kunnen vijf tot tien uur duren (wijziging in perceptie, cognitie en emoties). De residuele effecten duren enkele uren tot dagen (toestand van psychische verbetering) en de therapeutische effecten houden aan op de lange termijn. Die middelen creëren een venster van neuronale plasticiteit: er vormen zich meer connecties, je vindt meer nieuwe oplossingen en de therapeutische begeleiding op dat ogenblik kan dan ook bijzonder rijk zijn. Sommige patiënten hebben de indruk dat ze vijftien jaar psychotherapie hebben gekregen in één weekend. Hoe verloopt een psychedelica-geassisteerde therapie? Depuydt: Er zijn drie belangrijke stappen: voorbereiding, toediening en integratie. Tijdens de voorbereidingsfase evalueer je de vraag, de verwachtingen en de motivatie van de patiënt en geef je vooral informatie over de effecten van het middel. Bij gebruik van psychedelica, zijn mensen vooral bang gek te worden of te sterven. Dat zien we vaak, maar we blijven daar niet in steken. Je moet dus kunnen begeleiden, voorkomen en de patiënt proberen meegeven dat het belangrijk is het onvoorziene te omarmen. Je geeft informatie en vraagt dan de toestemming van de patiënt, je evalueert de indicaties, medicamenteuze interacties en contra-indicaties, vooral psychiatrische contra-indicaties (psychose, bipolaire stoornis, ernstige persoonlijkheidsstoornis). Tijdens de toediening zijn de set en de setting essentieel. De set verwijst naar de mentale toestand, de verwachtingen, de psychologische voorbereiding en de vertrouwensrelatie van de persoon met de therapeuten. De setting verwijst naar de fysieke en sociale omgeving waarin de sessie plaatsvindt (warme kamer,...). De patiënt gaat liggen met een masker op zijn ogen en een hoofdtelefoon om naar muziek te luisteren - die playlist is zeer belangrijk. De patiënten krijgen psilocybinedoses van 15-25 mg, één dosis LSD (100-200 µg) of MDMA 75-125 mg in één of twee giften (booster tijdens de sessie). Vanderijst: Tijdens de zes tot acht uur durende ervaring is er altijd een therapeut aanwezig. Die begeleidt zonder tussen te komen in het proces, tenzij de patiënt het vraagt of aanzienlijke emotionele stress ervaart. Wat zijn de risico's? Depuydt: Je mag die middelen niet idealiseren. Zoals alle geneesmiddelen kunnen ze bijwerkingen hebben: angst, tijdelijke of terugkerende flashbacks (aanhoudende waarnemingsstoornis). Dat gebeurt uiterst zelden, maar het is niet onmogelijk. Andere bijwerkingen zijn een serotoninerg syndroom en somatische bijwerkingen (hartkloppingen, stijging van de bloeddruk en de lichaams- temperatuur, hoofdpijn, nausea,...). Waarvoor dient de integratie? Depuydt: Het doel van integratie is om patiënten te helpen hun subjectieve ervaring te begrijpen en ze te gebruiken voor het psychotherapeutische werk. Dit kan inhouden dat je nieuw gedrag definieert, overtuigingen herwaardeert of nieuwe copingmechanismen ontwikkelt. Eén van de vragen die de therapeuten stellen, is: "Wat is het eerste dat je gaat doen voor jezelf?" Na de integratiesessies moet je de patiënt regelmatig opvolgen om na te gaan of hij nog altijd positieve effecten van de ervaring ondervindt. Als hij bijvoorbeeld de playlist opnieuw beluistert, kan hij de toestand enigszins herbeleven. Maanden, zelfs jaren later kunnen er nog nieuwe inzichten naar boven komen... Het psychotherapeutisch werk is nooit ten einde. Vanderijst: Het is geen wondermiddel, je moet actief deelnemen aan het proces. Soms confronteren psychedelica ons met een ongemakkelijke werkelijkheid. Dat kan moeilijk zijn voor het ego en dan moet er iemand de patiënt kunnen bijstaan. Soms stellen de mensen het een tijdje beter. Je kan dan die periode aangrijpen om structurele veranderingen te implementeren. Moet je zelf een psychedelische ervaring hebben gehad om patiënten te begeleiden? Depuydt: Velen raden dat aan, omdat de gewijzigde bewustzijnstoestand onder invloed van psychedelica moeilijk te beschrijven is. Je kan dat uiteraard niet aanraden in een land waar dat niet wettelijk is. Er zijn evenwel verschillende manieren om een toestand van gewijzigd bewustzijn te beleven zonder middelen te gebruiken: door meditatie, holotropisch ademwerk, zelf opgewekte cognitieve trance .... Anderzijds, als psychiater heb ik ook geen neuroleptica of benzodiazepines geprobeerd.