Diagnose en follow-up van de ziekte van Parkinson

De diagnose van de ziekte van Parkinson is vaak gemakkelijk te stellen. De patiënt is vertraagd en stram. Zijn gezicht is uitdrukkingsloos en zijn spraak eentonig. De typische tremor is in de eerste stadia licht en gelateraliseerd. Hij doet zich voor in rust en neemt af of verdwijnt zelfs helemaal bij vrijwillige bewegingen. Als de patiënt tijdens het consult stress heeft, kan de tremor toenemen. Naast het neurologisch onderzoek is een gesprek met de patiënt en zijn of haar partner nuttig om na te gaan welke de eerste klachten waren. "Dopaminerge cellen bevinden zich niet alleen in de substantia nigra van de hersenen, maar ook in het maagdarmstelsel, de hersenstam en de bulbus olfactorius", onderstreept prof. Alain Maertens de Noordhout (diensthoofd neurologie aan het CHR van Luik). "Vandaar dat constipatie, abnormale bewegingen tijdens de REM-slaap en/of een afname van de reukzin de eerste tekenen van de ziekte van Parkinson kunnen zijn." Dat geldt ook voor depressie en angst, die voorkomen bij de helft van de patiënten. Psychische stoornissen kunnen uiteraard ontstaan als gevolg van de diagnosestelling, maar soms bestaan ze al verschillende jaren vóór het optreden van de motorische afwijkingen. Bij de anamnese moet men ook de medicatie van de patiënt overlopen. Verschillende geneesmiddelen - Cordarone®, Sibelium®, Primperan®, enzovoort - kunnen een syndroom uitlokken dat lijkt op de ziekte van Parkinson. Men spreekt van parkinsonisme. Het volstaat de medicatie te onderbreken om daar uitsluitsel over te hebben. Afwezigheid van tremor is op zich geen goed criterium om te concluderen dat de patiënt niet aan de ziekte van Parkinson lijdt, want één derde van de patiënten beeft niet. In dat laatste geval spreekt men van een akineto-rigide vorm. Die vorm heeft een minder goede prognose. Hij is minder gemakkelijk te diagnosticeren, zeker bij jongere patiënten. "Ik heb onlangs een man van 35 jaar gezien. Hij doet handarbeid en heeft een actief leven. Hij kwam op consult voor onverklaarde pijn in de onderste ledematen", vertelt prof. Maertens. "Ik heb hem gevraagd in de gang een paar stappen te zetten. Links had hij abnormaal korte schreden en geen armzwaai. Op de MRI was niets bijzonders te zien, zoals altijd bij de ziekte van Parkinson. Ik heb een DAT-scan aangevraagd om het transport van dopamine in de basale ganglia, en meer bepaald het striatum, te kunnen beoordelen. Bij deze patiënt toonde de DAT-scan een duidelijke afname van het dopaminetransport in het rechter striatum." De behandeling wordt aangepast aan de specifieke problemen van de patiënt en aan het ziektestadium. "Geneesmiddelen tegen de ziekte van Parkinson worden na verloop van tijd minder doeltreffend en hebben bijwerkingen", aldus prof. Maertens. "Daarom moet men ze niet van meet af aan voorschrijven. Tremor wordt door de patiënt vaak als sociaal hinderlijk ervaren, maar toch is dat geen reden om medicatie te geven. Rigiditeit en bewegingsstoornissen zijn daarentegen echt invaliderend." ? De doeltreffendste behandeling is levodopa in combinatie met een dopa- decarboxylaseremmer (Prolopa®) en eventueel een remmer van catechol-O- methyltransferase (Stalevo®) om de levodopa te potentialiseren en de perifere dopaminerge bijwerkingen (digestief, cardiaal) te beperken. "Levodopa heeft een korte halfwaardetijd en moet daarom stipt op gezette tijden worden ingenomen, op het kwartier na", zegt prof. Maertens. "De patiënt kan daarvoor een alarm instellen op zijn smartphone of een intelligente pillendoos gebruiken. Dat wordt moeilijker als cognitieve stoornissen optreden, of als er sprake is van dementie of na opname in een zorginstelling. In dat geval moet er een goede communicatie bestaan tussen de behandelend arts en de naasten en/of het personeel van het woonzorgcentrum." ? Bij een beginnende ziekte kunnen de monoamine-oxydase-B-remmers (MAO-B-remmers; Azilect®, Eldepryl®) een alternatief vormen voor levodopa, zodat dit middel voor een later stadium kan worden voorbehouden. Hun effect op de symptomen is echter beperkt. Na enkele jaren 'honeymoon' met levodopa kunnen de overblijvende dopaminerge cellen steeds minder gemakkelijk dopamine opslaan. Daardoor komt dopamine op een onregelmatige manier vrij, terwijl er tegelijk een hypersensibiliteit van de receptoren bestaat. Zo ontstaan dyskinesieën: brede onwillekeurige bewegingen tijdens de piekdosis en plotse verstramming aan het einde van de dosis. Deze stoornissen worden steeds frequenter naarmate de tijd verstrijkt. ? In dit stadium kan men frequentere, lagere dosissen toedienen. Men kan ook dopaminerge agonisten (Requip®, Mirapexin®) toedienen of daar helemaal op overstappen. Men moet daarbij uitkijken voor de psychiatrische bijwerkingen van die middelen. De ernst hiervan neigt toe te nemen met de leeftijd. "Daarom bevelen we de dopaminerge agonisten zelden aan bij patiënten ouder dan 70 jaar", duidt prof. Maertens. "Jongere patiënten moeten nauwlettend bewaakt worden, meer bepaald in verband met hyperseksualiteit, gokgedrag en het ondoordacht uitgeven van aanzienlijke hoeveelheden geld. Andermaal is het belangrijk ook de mantelzorger op het consult uit te nodigen, en te vragen naar het seksueel gedrag en het koopgedrag. Dat kan helpen om te gepasten tijde de behandeling bij te sturen." Ook een recente MAO-B-remmer (Xadago®), die het effect van de dosissen levodopa verlengt, kan worden toegevoegd. ? Als de ziekte na tien tot vijftien jaar niet langer onder controle kan worden gebracht met medicatie, kan men diepe hersenstimulatie overwegen bij patiënten die geen psychiatrische voorgeschiedenis, cognitieve stoornissen of cerebrovasculaire aandoeningen hebben. Deze neurochirurgische interventie blijft delicaat en vereist in het begin een nauwgezette follow-up, want het risico op vallen en soms suïcide is verhoogd gedurende de eerste drie maanden. Diepe hersenstimulatie wordt meestal voorbehouden voor patiënten jonger dan 70 jaar. ? Soms kan via jejunostomie een sonde verbonden met een pomp worden ingebracht die continu levodopa toedient onder vorm van een gel (Duodopa®). Daardoor worden de motorische schommelingen ingeperkt, maar andermaal is de techniek delicaat en duur. Houdings- en gangstoornissen verhogen het valrisico en vormen een belangrijk aandachtspunt bij de ziekte van Parkinson. Medicatie verhoogt de beweeglijkheid en beperkt de rigiditeit van de ledematen, maar heeft minder invloed op houdings- en gangstoornissen. Daarom is actieve kinesitherapie een centraal gegeven in de behandeling: bewegingstherapie bestrijdt instabiele houdingen en freezing (voorbijgaande algehele verstijving waarbij de patiënt geen enkele beweging meer kan maken), en beperkt het valrisico. Verschillende studies wijzen ook op het nut van regelmatige lichaamsbeweging. Het effect daarvan laat zich voelen op niveau van zowel het bewegingsstelsel als de hersenen. "Lichaamsbeweging bevordert de aanmaak van dopamine. Op het ogenblik dat de ziekte van Parkinson zichtbaar wordt, zijn de dopaminerge neuronen al voor 60% vernietigd. Het komt er dus op aan het resterende contingent te stimuleren, en zodoende het psychische en sociale functioneren te vrijwaren. Parkinsonpatiënten voelen zich vaak depressief, zwaar gehandicapt en ook gestigmatiseerd. Alles wat hun zelfvertrouwen en sociale interacties ten goede kan komen, moet dus worden aangemoedigd."