Detectie en follow-up van colorectale poliepen

Bij zo'n 5% van de personen die de iFOBT (immunologische Faecal Occult Blood Test) uitvoeren, is het resultaat afwijkend. In de groep van personen met een positieve iFOBT brengt de coloscopie darmkanker aan het licht in 4% van de gevallen, en een adenomateuze poliep in ongeveer 50% van de gevallen. Bij ongeveer de helft van de personen met een positieve iFOBT vindt men bij coloscopie geen (pre-)maligne letsels. Het bevolkingsonderzoek richt zich tot personen zonder genetische of familiale risicofactoren. Zowat 3-5% van alle colorectale tumoren is te wijten aan een gekend gendefect dat autosomaal dominant wordt overgedragen. Hier spreekt men van erfelijke-darmkankersyndroom. Kinderen van dragers hebben een kans op twee om zelf het afwijkende gen te erven. De twee meest voorkomende syndromen zijn het syndroom van Lynch en familiale adenomateuse polyposesyndroom (FAP). Dragers worden opgespoord via DNA-onderzoek. Bij deze mensen stelt men een intensief screeningsprogramma in met coloscopie met frequente herhalingen. Bij het syndroom van Lynch start dat rond de leeftijd van 20-25 jaar, bij FAP vanaf 13-14 jaar. Naast erfelijke darmkanker onderscheidt men een familiale vorm van darmkanker. Hierbij heeft een indexpatiënt één of meerdere nauwe verwanten met darmkanker, maar wordt er met DNA-onderzoek geen gendefect vastgesteld. Bij familiale darmkanker hebben de eerstegraadsverwanten van een patiënt met darmkanker twee- tot driemaal meer kans om zelf de ziekte te krijgen, in vergelijking met de algemene bevolking. Vaak zal men ook bij deze personen de iFOBT terzijde laten en onmiddellijk screenen met coloscopie. De screening begint in principe als de persoon tien jaar jonger is dan de jongste leeftijd waarop men bij één van zijn naasten colorectale kanker heeft gediagnosticeerd.De coloscopie wordt om de drie tot vijf jaar herhaald. "De frequentie, alsook de leeftijd waarop men de screening aanvat, hangt echter af van het aantal familieleden die colorectale kanker kregen en de leeftijd waarop dat gebeurde", commentarieert prof. Eric Van Cutsem (dienst gastro-enterologie, UZ Leuven). "We zullen intensiever screenen als er twee eerstegraadsverwanten rond hun 55ste darmkanker gekregen hebben, dan wanneer er maar één eerstegraadsverwant op 80 jaar de ziekte ontwikkelde." Over het bevolkingsonderzoek moet nog gezegd dat personen die om één of andere reden een coloscopie hebben gehad, gedurende de daaropvolgende tien jaar niet voor een iFOBT worden uitgenodigd. Wat als er bij coloscopie een poliep gevonden wordt? "Ik wil in eerste instantie graag verduidelijken dat het aandachtspunt in de context van colorectale kanker de adenomateuze poliep (of adenoom) is", aldus prof. Van Cutsem. "Er bestaan ook inflammatoire poliepen. Dat zijn zeldzame letsels die men ziet bij onder andere de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa, maar die niet kwaadaardig ontaarden. Het adenoom kan wél evolueren naar een adenocarcinoom, hoewel dat niet altijd gebeurt." "Het loont zeker de moeite stil te staan bij de werkwijze die men volgt als er bij coloscopie een poliep aan het licht komt. De European Society of Gastro-intestinal Endoscopy (ESGE) heeft hierover vorig jaar geactualiseerde richtlijnen gepubliceerd, die een breed internationaal draagvlak kennen. Ook toonaangevende Amerikaanse tijdschriften, zoals New England Journal of Medicine, treden de consensus bij. Tegen die achtergrond mogen we zeggen dat er waarschijnlijk nog altijd iets te weinig met coloscopie gescreend wordt bij personen met een familiale belasting, en te veel na poliepectomie in de algemene bevolking. Vroeger voerde men na poliepectomie bij iemand zonder bijzondere risicofactoren soms om de drie jaar of zelfs om het jaar een coloscopie uit. Dat was in overeenstemming met de toen geldende richtlijnen. Maar de wetenschappelijke inzichten zijn veranderd." Tegenwoordig stratificeert men naargelang het aantal poliepen, hun grootte en de differentiatiegraad van het weefsel - bij laaggradige dysplasie is het risico op kwaadaardige ontaarding lager dan bij hooggradige dysplasie. Bij patiënten met 1 tot maximum 4 kleine poliepen (< 10 mm) en laaggradige dysplasie voert men tegenwoordig maar om de tien jaar een coloscopie uit. In die omstandigheden wordt de screening meestal niet voortgezet bij mensen ouder dan 80 jaar. Een coloscopie om de drie jaar wordt echter voorgesteld bij patiënten met grotere adenomen (> 10 mm) en/of meer dan > 5 adenomen en/of een poliep met een gekarteld uitzicht van de klieren in het adenomateus weefsel (serrated adenoma) van meer dan 10 mm of met dysplasie in het serrated adenoma. Speciale voorzorgen zijn aan de orde voor patiënten bij wie men een poliep niet in één keer kan wegnemen. Resectie valt doorgaans goed mee bij gesteelde poliepen: de lus gaat rond de steel en voert het hele letsel af. Maar bij sessiele of semi-sessiele poliepen kan het lastiger uitpakken. Soms moeten die stukje bij beetje verwijderd worden (piecemeal resection). In dat geval wordt na drie tot zes maanden een controlecoloscopie gepland, om er zeker van te zijn dat het letsel volledig weg is en nadien nog eens na 12 maanden om een laattijdig recidief op te sporen. Zoals hoger al even aangeraakt, beveelt de ESGE-richtlijn ook aan bij 80-plussers het aantal opvolgcoloscopieën te beperken. "Die leeftijdsdrempel is vooral richtinggevend", zegt prof. Van Cutsem. "Op basis van co-morbiditeit kan iemand van 75 jaar al kwetsbaar zijn, terwijl sommige prille tachtigers nog heel fit blijken. Maar globaal is hogere leeftijd een argument om extra na te denken over het nut van een opvolgcoloscopie." Een patiënt bij wie een poliep of een colorectale tumor gevonden wordt, moet systematisch een totale coloscopie krijgen, omdat er in een aantal gevallen hogerop in de darm nog andere poliepen aanwezig zijn - men spreekt van synchrone poliepen. Eric Van Cutsem: "Soms - gelukkig zelden - zien we dat er na diagnose van een reseceerbaar rectumcarcinoom geen coloscopie heeft plaatsgevonden, omdat de arts ervan uitging dat hij de verklaring voor de klachten van de patiënt gevonden had en dat behandeling van de gedetecteerde tumor dan wel volstond. Dat is niet de juiste werkwijze. Als het rectumcarcinoom stenoserend is en de endoscoop daardoor niet kan opgevoerd worden, moet men de tumor eerst behandelen en daarna alsnog een volledige coloscopie uitvoeren." Na behandeling van een colorectaal adenocarcinoom vindt één jaar later opnieuw een coloscopie plaats. Daarna wordt het onderzoek om de drie jaar herhaald. Voor patiënten met bijzondere risicofactoren gelden aparte richtlijnen. Eric Van Cutsem: "Neem een patiënt die men als familiaal belast beschouwt, omdat zijn vader op 55-jarige leeftijd een colorectale tumor kreeg. En stel dat men bij hemzelf op 50-jarige leeftijd één enkele poliep ontdekt, die a priori niet te onrustwekkend is: kleiner dan 10 mm, laaggradige dysplasie. In de algemene bevolking zou men - zoals al gezegd - na resectie van een dergelijke poliep de volgende coloscopie pas tien jaar later plannen. Maar wegens het verhoogde risico gerelateerd aan de familiale belasting zal men hier slechts drie tot vijf, en geen tien jaar wachten." Bij iemand die drager is van het gendefect eigen aan het syndroom van Lynch, wordt een coloscopie om de twee jaar aanbevolen. Na resectie van een adenoom zal men de coloscopie vaak na één jaar herhalen. Bij FAP wordt hetzelfde interval toegepast, met dien verstande dat het detecteren van meerdere poliepen bij FAP-patiënten in principe een indicatie is voor profylactische colectomie. Als de poliepen klein en goedaardig zijn, stelt men de ingreep bij het FAP-syndroom vaak uit tot op jongvolwassen leeftijd, omdat een colectomie voor een adolescent toch wel extra belastend is.