Delabeling van penicillineallergie in de eerste lijn

Zoals collega Stul aangeeft in AK 2754: ongeveer 10% van onze bevolking, ongeveer 1.150.000 miljoen (!) mensen, geven aan dat zij allergisch zijn ten opzichte van 'penicilline'. Dat, terwijl, zoals ook blijkt uit een eigen studie, ruimschoots 90% van deze mensen probleemloos een provocatietest doorstaan (1). De gevolgen van deze valse penicillineallergieën, die ondertussen pandemische vormen aannemen, zijn ondertussen genoegzaam bekend en dienen vooral gezocht in suboptimale en vaak duurdere antibiotische behandelingen. Vandaar de nood aan effectieve delabeling-strategieën. Zoals collega Stul aangeeft: idealiter, moeten deze delabeling-procedures veilig, effectief, laagdrempelig, goedkoop en grootschalig zijn. Hij stelt zich daarbij terecht de vraag of de eerste lijn, op basis van klinische inschatting en een orale provocatietest, een rol van betekenis kan hebben. Echter, mede door het gebrek aan informatie, kan deze vraag niet generiek beantwoord worden en moet er rekening gehouden worden met enkele specifieke elementen. Vooreerst dient de delabeling aan de hand van een provocatie veilig te geschieden. Dat vergt een risicoanalyse, of zoals aangegeven, een klinische inschatting. Dat is echter vaak niet eenvoudig. Dat een anafylaxie met hypotensie en bewustzijnsverlies of een ernstige cutane reactie met systeemaantasting een hoog risico inhoudt, dat hoeft geen betoog. Bij deze patiënten is een provocatie zelfs uitgesloten. Maar wat met een urticaria? Niet elk urticaria houdt een zelfde risico in. Denk daarbij aan een urticaria dat voldoet aan de 1-1-1-regel (1ste inname, optredend binnen 1ste uur, verdwenen 1ste dag) (2). Of, wat met een ongedefinieerde eruptie, of meer nog, de vage verhalen zoals opgemerkt bij vele patiënten die een penicillineallergie rapporteren? Een provocatie dient uiteraard ook correct te geschieden.Concreet, een provocatietest ter bevestiging of uitsluiting van een onmiddellijke penicillineallergie verloopt anders dan een provocatietest in de context van een niet-onmiddellijke penicillineallergie. Tot slot, een provocatietest dient ook correct geïnterpreteerd te worden. Dat betekent niet zelden dat een klassieke orale provocatie niet zal volstaan maar dat er nood zal zijn aan een placebogecontroleerde dubbelblinde provocatietest. Vooral bij subjectieve klachten tijdens een provocatietest bestaat het risico van overdiagnostiek en perpetueren van de valse diagnose. Zo toonden we aan dat ongeveer een op de drie patiënten symptomen aangeeft na toediening van een placebo covid-19 vaccin (3). Samengevat, vandaag is de valse penicillineallergie uitgegroeid tot een pandemie die belangrijke medische en farmaco-economische gevolgen kent voor zowel de individuele patiënt als de gemeenschap. De verdienste van collega Stul dient vooral gezocht in het feit dat zijn onderzoek bijdraagt tot bewustwording en oproept tot een correcte aanpak. Zoals hij zelf aangeeft: anno 2023 lijkt het prematuur om de delabeling van penicillineallergie via een directe provocatie in de eerste lijn door te voeren. Tijdig verwijzen naar de tweede lijn is inderdaad de kernboodschap. Deze verwijzingen moeten niet alleen gezien worden als een dienstverlening naar de individuele patiënt maar ook als opportuniteit om verder gestandaardiseerd grootschalig onderzoek te verrichten en aldus richtlijnen op te stellen die op termijn eventueel de basis kunnen vormen voor een veilige, efficiënte en breedschaliger delabeling-strategie.Vandaag bestaat de taak van de eerste lijn vooral uit het voorzien van een goede documentatie en beschrijving van de timing en symptomen, essentieel voor een correcte risicostratificatie. Tevens dienen patiënten geïnformeerd te worden over de risico's van een vals label van penicillineallergie en dienen zij proactief te worden aangemoedigd tot delabeling. Ook hier speelt de huisarts een cruciale rol. Echter, patiënten die omwille van atopie, familiariteit, candidiasis geen penicilline nemen, dienen te worden geïnformeerd dat dit geen uitingen zijn van een penicillineallergie. Bij deze patiënten kan dan ook een penicilline worden voorgeschreven zonder voorafgaande provocatietesten en is doorverwijzing overbodig. Ten laatste dienen patiënten, vooral die met een mogelijke (onmiddellijke) IgE-gemedieerde penicillineallergie, preferentieel doorgestuurd te worden binnen het eerste jaar na de klachten om tot een correcte diagnose te komen en zo nodig veilige alternatieven binnen de b-lactam antibiotica te identificeren.