Comorbiditeit bepaalt prognose COPD-patiënten

De auteurs hebben recentelijk de literatuur doorgenomen (1) om na te gaan wat de frequentste comorbiditeiten zijn bij COPD, astma niet meegeteld, wat de oorzaken ervan zijn en hoe we die zouden moeten behandelen. Een gelegenheid om enkele punten aan te snijden die onze bijzondere aandacht vergen. - BronchiëctasieënDe prevalentie van bronchiëctasieën bij COPD verschilt sterk van studie tot studie (van 4% tot 72%). Bronchiëctasieën zijn slechts klinisch significant als ze gepaard gaan met een productieve hoest, infecties en een abnormale verwijding van de bronchi bij beeldvorming. Bij COPD correleren bronchiëctasieën met de leeftijd, een lagere BMI, meer sputa en frequentere exacerbaties. Inhalatiecorticosteroïden zijn te mijden bij patiënten met significante bronchiëctasieën, vooral tijdens een bacteriële exacerbatie. - Hart- en vaataandoeningenGezien de functionele interacties tussen het hart en de longen vertonen COPD-patiënten vaak hart- en vaataandoeningen. Het klassieke "cor pulmonale" is het gevolg van de verhoogde weerstand van de longslagaders, waardoor het rechterhart overbelast wordt. Er zijn nog geen duidelijke aanbevelingen voor een specifieke behandeling van pulmonale arteriële hypertensie. COPD leidt tot een remodellering van het linkerhart, maar waarom dat zo is, weten we niet goed. In studies is een correlatie vastgesteld tussen enerzijds een vermindering van de massa van het linkerventrikel en de linkerventrikelejectiefractie en anderzijds een sterkere obstructie van de luchtwegen en de uitgebreidheid van het emfyseem. Pulmonale hyperinflatie verhoogt de druk in de thorax. Als die hoger is dan de druk in het veneuze stelsel, daalt het bloedvolume in de twee ventrikels. - HartfalenOngeveer een derde van de COPD-patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen wegens een exacerbatie, vertoont hartfalen. Hartfalen correleert met een hoger risico op exacerbaties en ziekenhuisopname. Een behandeling met cardioselectieve bètablokkers verlaagt de sterfte. - Coronair lijdenCOPD-patiënten lopen een hoog risico op coronair lijden. Doordat beide aandoeningen dyspneu veroorzaken, is het soms moeilijk coronair lijden te detecteren. Een persisterende dyspneu ondanks een geschikte behandeling moet een belletje doen rinkelen. Het risico op een acuut coronair accident stijgt sterk na een exacerbatie van COPD. De studies ETHOS en IMPACT hebben het effect van een drievoudige combinatietherapie via inhalatie onderzocht bij patiënten met een hoger risico op exacerbaties. De totale sterfte was lager bij behandeling met een LABA + LAMA + ICS dan bij behandeling met een LABA + LAMA. - AtriumfibrillatieCOPD-patiënten lopen een viermaal hoger risico op atriumfibrillatie. De atriumfibrillatie treedt vaak op naar aanleiding van een exacerbatie of bij een ernstige COPD. De atriumfibrillatie kan te wijten zijn aan de onderliggende hart- en vaataandoening, afwijkingen van de cardiale mechanica door obstructie van de luchtwegen of een overmatig en onregelmatig gebruik van anticholinergica of kortwerkende ß-agonisten (SAMA of SABA). Het is dus erg belangrijk de gebruiksfrequentie van die geneesmiddelen te controleren. - Perifeer arterieel lijdenPerifeer arterieel lijden verlaagt de inspanningscapaciteit en correleert met een hogere sterfte. Meting van de bloeddruk aan de arm en het been (enkel-armindex < 0,9) is een eenvoudige en praktische screeningsmethode in de eerstelijnszorg. - Metabole afwijkingenDe prevalentie van diabetes is hoger bij COPD-patiënten dan in de algemene bevolking. Mogelijke oorzaken zijn de systemische ontsteking en de bijwerkingen van bepaalde geneesmiddelen (corticosteroïden). Waarschijnlijk dankzij hun ontstekingsremmende werking lijken antidiabetica (en vooral metformine) de daling van de diffusiecapaciteit en een verergering van het emfyseem af te remmen. Er blijkt geen onafhankelijke correlatie te bestaan tussen hyperlipidemie en de evolutie van COPD. - Nierinsufficiëntie, hyperurikemie en anemieDeze drie comorbiditeiten hebben sterke invloed op de sterfte (risicoverhouding van 2,3 voor de eerste twee). Anemie werkt synergetisch met een lage zuurstofsaturatie (HR 1,31). - Psychiatrische en neurologische aandoeningenAngststoornissen, depressie en dementie zijn frequent bij COPD-patiënten. De prevalentie ervan stijgt met de ernst van de ziekte. Tricyclische antidepressiva zijn niet gecontra-indiceerd bij COPD-patiënten die een inhalatietherapie krijgen, maar kunnen wel de cardiovasculaire bijwerkingen van ß-agonisten en anticholinergica verergeren. - ObstructieveslaapapneusyndroomCirca 8% van de COPD-patiënten vertoont een obstructieveslaapapneusyndroom. Een behandeling daarvan verlaagt het cardiovasculaire risico. Omgekeerd onderdrukken benzodiazepines de ademhaling en verhogen ze het risico op pneumonie en exacerbatie. - OsteoporoseHet risico op osteoporose is 2,8-maal hoger bij COPD-patiënten. Dat komt door de systemische ontsteking, het sedentaire leven en een eventuele behandeling met corticosteroïden. Vitamine D-tekort is bijzonder frequent bij patiënten met ernstige exacerbaties (36%). Ook is een correlatie vastgesteld met de afwijkingen bij spirometrie. De gemiddelde vitamine D-spiegel ligt ongeveer een derde lager bij patiënten met een COPD GOLD-stadium 4 dan bij gezonde rokers. Het is dus belangrijk de vitamine D-spiegel te controleren, ook al omdat vitamine D een immunomodulerende werking heeft. - LongkankerRoken is de belangrijkste risicofactor voor COPD en longkanker. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de prevalentie van longkanker significant hoger is bij COPD-patiënten (2% tot 25% naargelang van de leeftijd). In de Verenigde Staten wordt een jaarlijkse screening met een CT-scan met lage stralingsdosis aangeraden tussen de leeftijd van 50 en 80 jaar bij actieve rokers en bij rokers die minder dan 15 jaar geleden gestopt zijn met roken na 30 pakjesjaren of meer.