Cardiale syndromen met hogere incidentie en/of hoger risico bij vrouwen

Microvasculaire disfunctie. Een aanzienlijk aantal patiënten krijgt angor in afwezigheid van obstructief coronair lijden (stenosen > 50%) op de angiografie. Dit komt veel vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.Ongeveer de helft van de gevallen van angor zonder stenose van de grote, epicardiale coronairen is te wijten aan microvasculaire disfunctie. Dat is een stoornis in het functioneren van de kleinere, distaal gelegen prearteriolen en arteriolen. Deze distaal gelegen bloedvaten staan via constrictie en dilatatie in voor de bloedvoorziening in het capillaire vaatbed van het myocard. De zuurstofextractie in het myocard bedraagt in rust vrijwel 100%, wat betekent dat er bij een gestegen zuurstofnood meer bloed naar het capillaire bed moet stromen, door middel van dilatatie van de (pre)arteriolen. Bij microvasculaire disfunctie blijft die (pre)arteriolaire dilatatie uit. De oorzaak is hoofdzakelijk endotheeldisfunctie, waarbij een disbalans ontstaat in de aanmaak door het endotheel van dilaterende versus vernauwende substanties. Daarnaast kan er sprake zijn van een disfunctie van de gladde spiercellen in de bloedvatwand.De meeste patiënten met microvasculaire disfunctie hebben diffuse atheromatose in de grote, epicardiale coronaire arteriën. Er is geen uitgesproken stenose op één enkele plaats, maar door de diffuse vernauwing is de bloedtoevoer naar het capillaire vaatbed suboptimaal. Patiënten met microvasculaire disfunctie reageren op bijvoorbeeld acetylcholine met vasoconstrictie, terwijl er onder invloed van dat middel eigenlijk vasodilatatie zou moeten optreden.De diagnose kan worden gesteld met invasieve technieken (bijvoorbeeld coronarografie) en niet-invasieve technieken (bijvoorbeeld PET-scan). In beide gevallen beoogt men de coronary flow reserve (CFR) te meten, dat is de maximale toename van de bloeddoorstroming van het hart bij inspanning, vergeleken met de bloeddoorstroming in rust. In de praktijk meet men dit door toediening van een vaatverwijdende substantie.Lange tijd heeft men aan microvasculaire disfunctie weinig aandacht besteed, maar men weet nu dat personen met een lage coronaire flow reserve (CFR < 2) een hoger risico hebben op majeure cardiovasculaire incidenten. Dat risico is hoger bij vrouwen dan bij mannen. De behandeling bestaat opnieuw zoals reeds eerder gesteld uit de aanpak van de klassieke cardiovasculaire risico- factoren via leefstijlaanpassingen naast een medicamenteuze behandeling met aspirine, een statine en een ACE-remmer, samen met antiangineuze middelen (bètablokkers, calciumantagonisten, langwerkende nitraten, ivabradine).· MINOCA (myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries) of hartinfarct met niet-obstructief coronair lijden. Bij dit syndroom melden patiënten zich aan met typische thoracale pijnklachten, al dan niet met ECG-afwijkingen en een typische 'rise-and-fall' van de troponines, maar zonder stenosen > 50% op de coronarografie. Het onderliggende substraat kan verschillen. Vaak heeft de patiënt een uitgebreide coronaire atheromatose en soms een niet-obstructieve plaqueruptuur. Bij 50% van de patiënten vindt men microvasculaire disfunctie. Coronaire spasmen en coronaire dissectie zijn andere mogelijke oorzaken.Naar aanleiding van een hartinfarct wordt bij vrouwen veel vaker MINOCA gediagnosticeerd dan bij mannen. Patiënten met MINOCA kennen een iets betere overleving dan patiënten met hartinfarct én obstructief coronair lijden, maar hun prognose is wel nog steeds minder goed dan die van asymptomatische personen zonder coronair lijden. Als men bij MINOCA diffuse atheromatose vaststelt, is de prognose zelfs vergelijkbaar met die van patiënten waarbij stenosen > 50% aanwezig zijn op één, twee of drie coronaire arteriën.Patiënten met MINOCA mogen dus niet zomaar gerustgesteld worden, zonder verdere maatregelen: ze hebben een verhoogd risico op herhaalde hospitalisatie met angorklachten, een tweede hartinfarct, beroerte en hartfalen met bewaarde ejectiefractie (HFpEF). Klassieke secundaire preventie volgens de aanbevelingen voor acuut coronair syndroom is ook in deze patiëntengroep vereist.· Spontane coronaire dissectie (SCAD). Deze afwijking komt in 90% van de gevallen voor bij vrouwen, typisch in aanwezigheid van een laag cardiovasculair risicoprofiel. De gemiddelde leeftijd van de patiënten is 50 jaar. SCAD veroorzaakt naar schatting één vierde van de gevallen van hartinfarct bij vrouwen jonger dan 50 jaar. De behandeling is conservatief. Er moet worden gescreend naar fibromusculaire dysplasie, een afwijking van de vaatwand die bekend staat als risicofactor voor SCAD.· Takotsubocardiomyopathie of 'broken heart syndrome'. Het gaat om een acuut syndroom dat optreedt naar aanleiding van hevige, acute stress. Het is een cardiomyopathie, uitgelokt door een overmatige vrijzetting van catecholamines, waarbij een hypo- of akinesie ontstaat, die zich meestal in de punt van het hart situeert. De afwijking uit zich in thoracale pijn. Ze is in principe reversibel, maar de prognose tijdens de hospitaalfase is vergelijkbaar met die van hartinfarct, waarbij deze patiënten een gelijkaardige kans hebben op cardiogene shock en ventrikel- aritmieën. Zo'n 90% van de patiënten is vrouw.