Bedplassen (II)

Het basisprincipe is conditionering. De plaswekker geeft zijn signaal zowat een milliseconde na de mictieprikkel en de urinelozing. Door het geluid van de plaswekker verandert de slaapstructuur van het kind. Als men met het gebruik van de plaswekker lang genoeg doorgaat, zal uiteindelijk niet meer de plaswekker, maar de mictieprikkel de slaapstructuur van het kind veranderen, waardoor de prikkel tijdig herkend en onderdrukt wordt: het bedplassen schuift daardoor geleidelijk op naar een later tijdstip in de nacht. Een kind dat bijvoorbeeld al om 22 uur in bed plast, zal na een tijd pas rond middernacht bedplassen, en vervolgens pas om 2 uur. Uiteindelijk wordt de nacht overbrugd. Ouders zijn soms misleid omdat zij van het geluid van de plaswekker wakker worden, maar het kind niet. Als ze bovendien niet genoteerd hebben dat het tijdstip van het bedplassen doorschuift, concluderen ze dat de behandeling niet werkt. Vaak zijn ze ook geneigd de plaswekker snel uit te schakelen, om de andere kinderen van het gezin niet uit hun slaap te houden. "Dat is geen echt probleem", aldus prof. An Bael. "Jonge kinderen worden even wakker, maar slapen zeer snel opnieuw in." Een probleem is wél dat een te snel uitgeschakelde plaswekker niet de tijd heeft om de slaapstructuur van het kind met enuresis nocturna te wijzigen. Daardoor faalt de behandeling. Als de plaswekker correct werd gebruikt bij een kind met primaire monosymptomatische enuresis en het bedplassen persisteert, mag men deze behandeling combineren met desmo- pressine, een synthetisch homoloog van antidiuretisch hormoon. Dat is een zinnige behandeling bij kinderen die veel urine aanmaken omdat ze een tekort hebben aan antidiuretisch hormoon. "Die kinderen zijn een kleine groep", weet prof. Bael. "Anders gezegd, als men desmopressine voorschrijft zonder aanvullend onderzoek, is de kans klein dat de behandeling werkt. Vandaar dat wij als experts het gebruik van desmo pressine als eerstelijnsbehandeling niet aanbevelen. En vandaar ook dat het Riziv voor dit middel strenge terugbetalingscriteria hanteert. Initieel wordt gevraagd een testverpakking te halen, die niet wordt terugbetaald. Werkt de behandeling niet, dan is er geen terugbetaling voorhanden. Werkt ze wel, dan moet men attesteren dat de patiënt primaire enuresis nocturna heeft of kunnen aantonen dat er sprake is van een nachtelijke polyurie. Sowieso raden wij aan bijkomende gegevens te verzamelen voor men aan een behandeling met de plaswekker desmopressine toevoegt, om de slaagkansen te optimaliseren." Wat zijn die bijkomende gegevens? In eerste instantie vragen wij het kind om enkele dagen (2 tot 4 dagen) een dagkalender in te vullen, waarbij genoteerd wordt: · hoeveel, wat en wanneer het drinkt. · wanneer het plast, hoe groot de plas is (maatbeker), en of hij dringend is. · of het stoelgang heeft gehad, en wat de consistentie van de feces is. Deze gegevens kunnen bijvoorbeeld wijzen op een drinkgedrag waarbij de grootste fractie van het vochtvolume 's avonds wordt opgenomen. "En als je ziet dat een kind bij een urinevolume van 50 ml dringend moet plassen en misschien al een nat broekje heeft, dan weet je dat er een overactieve blaas in het spel is", duidt An Bael. "Hetzelfde geldt voor een kind dat geen urinelekken heeft, maar slechts driemaal per dag 50 ml plast en zeer weinig drinkt. Sommige kinderen beperken bewust hun vochtinname omdat ze een te frequent toiletbezoek willen vermijden." Een tweede onderzoek is de ophoudproef: men laat het kind veel drinken en vraagt het zolang mogelijk zijn plas op te houden. Aan de hand hiervan kan men het blaasvolume berekenen. Het normale blaasvolume gerelateerd aan de leeftijd kan worden berekend met de volgende formule: leeftijd in jaar x 30 ml + 30. Een kind van zes jaar heeft dus een verwacht blaasvolume van 210 ml. We vragen ook om veertien dagen de nachtelijke urineproductie bij te houden. Men noteert: · wanneer het kind gaat slapen en wanneer het opstaat. · of het 's nachts opstaat om te plassen, en zo ja, welk volume het plast. · het gewicht van de pamper. · het volume van de ochtendplas. "Stel dat een kind van tien jaar 's nachts niet opgestaan is, er 500 ml urine in de pamper aanwezig is en de ochtendplas 50 ml bedraagt, dan weten we dat er sprake is van een nachtelijke polyurie", berekent prof. Bael. "Heeft het kind een blaasvolume van om en bij de 330 ml, dan weten we bovendien dat het blaasvolume normaal is. Het komt er dan op aan na te gaan of die hoge urine- productie te wijten is aan een gebrek aan antidiuretisch hormoon (in een extreme vorm: diabetes insipidus), aan een drinkpatroon waarbij vocht vooral 's avonds wordt opgenomen, of is het kind een habituele grote drinker?" Blijkt de productie van antidiuretisch hormoon normaal te zijn, dan moet men ouders en kind uitleggen wat het verband is tussen vochtopname, blaasvolume en het optreden van bedplassen. Vervolgens wordt er gewerkt aan het drink- en/of plaspatroon: tijdig voldoende drinken, tijdig plassen. · Tijdig voldoende drinken: als het kind in de loop van de dag regelmatig drinkt, zal het minder geneigd zijn 's avonds te drinken, en dus 's nachts minder urine aanmaken. · Tijdig plassen: voor kinderen met een overactieve blaas is het belangrijk dat ze gaan plassen voor ze dringend moeten plassen. Hoe vaker het kind overdag zijn bekkenbodem samentrekt om zijn plas op te houden, hoe meer de blaasspier zich zal ontwikkelen en hoe overactiever de blaas wordt. Op gezette tijden gaan plassen, voor het dringend wordt, heeft het omgekeerde effect. "Als men het kind ertoe kan brengen tijdig te drinken en te plassen, zal het volume van de nachtelijke pampers alleen al door deze maatregel in bijna alle gevallen afnemen. Het bedplassen verdwijnt niet noodzakelijk, maar men ziet tenminste al een verbetering op het nachtelijk plasvolume. Daardoor verhogen de slaagkansen van de behandeling met de plaswekker. "Als alle zopas aangehaalde parameters binnen de normale waarden vallen (mede dankzij adequate drink- en plasgewoonten), is het ideale moment aangebroken om de plaswekker in te voeren", zegt prof. Bael. "We proberen kinderen te motiveren om een plaswekker te gebruiken ook al krijgen ze om één of andere reden al desmopressine. Door in te grijpen op de prikkelherkenning vergroten we de kans dat de behandeling met desmopressine kan worden stopgezet zonder dat het bedplassen recidiveert. Het leerproces verdient de voorkeur boven de symptoombehandeling. Ik voeg daar wel aan toe dat we bij grotere kinderen vaak in eerste instantie een 'desmopressinetest' voorschrijven, en hen daarna proberen te motiveren om alsnog de plaswekker (zonder desmopressine) te gebruiken. Als de behandeling met desmopressine aanslaat, kunnen we die kinderen alvast droge nachten aanbieden als ze bij vrienden of familie gaan logeren. Als we de kinderen niet kunnen motiveren voor de plaswekker, en desmopressine werkt, wordt de behandeling met desmopressine voortgezet." Wat kan men verwachten van zo'n voortgezette behandeling met desmo- pressine? An Bael: "Gebleken is dat, als een kind of volwassene één jaar droog blijft, zelfs met ondersteuning door bijvoorbeeld desmopressine, het bedplassen slechts in zeldzame gevallen recidiveert na het stoppen van de behandeling. Dat komt wellicht omdat de nachtelijke mictieprikkel een jaar lang niet meer opgetreden is. Als hij plots weer opduikt, betekent dat voor de hersenen een zodanig markante verandering dat ze hem wél oppikken. Vandaar de aanbeveling rond het gebruik van desmopressine, waarop ook de terugbetaling gebaseerd is: als desmopressine bij een kind voor droge nachten zorgt, dan geeft men het middel tot wanneer het kind drie maanden aan een stuk droog blijft. Daarna probeert men de behandeling af te bouwen. Recidiveert het bedplassen, dan drijft men de dosis weer op. Zo gaat men door, met perioden van drie maanden. Sommige jongeren blijven droog na het afbouwen van desmopressine, maar bij andere werkt dat niet. En toch kan je sommige van hen niet motiveren voor de plaswekker." "Jongeren moeten realistisch blijven over de mogelijkheden van een behandeling met desmopressine. Het effect van een dag op de vochtbalans verschilt nogal. De jongere vindt misschien dat hij veel vocht opgenomen heeft, maar hij heeft dan weer sport gedaan, waardoor hij veel getranspireerd heeft en die nacht droog blijft. Ofwel vindt hij dat hij niet veel gedronken heeft, maar heeft dan misschien iets zeer zouts, zoals chips, gegeten en was bovendien zeer moe, waardoor zijn prikkelgewaarwording hem in de steek liet. Ik geef trouwens mee dat het resultaat van de behandeling met de plaswekker ook aan dit soort schommelingen onderhevig is." "Wat het afronden van de behandeling betreft, gaan we ervan uit dat enuresis nocturna opgelost is als de persoon een jaar aan een stuk droge nachten heeft. Op die termijn is de kans op een toereikende inprenting zeer groot. De kans op herval is niet onbestaande, maar het succespercentage bedraagt dan zeker 99%, ook al heeft het kind oorspronkelijk een kleine of overactieve blaas. Belangrijk is dat het kind gedurende dat jaar de voorgeschreven drink- en plasmaatregelen naleeft. Als kinderen na een paar maanden hervallen, zijn de belangrijkste uitlokkers vermoeidheid, stress en fouten met het drinkgedrag. We merken ook dat één natte nacht volgende natte nachten kan uitlokken. Dus: als het fout gaat, moeten mensen zo snel mogelijk actie ondernemen: meer aandacht voor juist en op tijd plassen en drinken, extra aandacht voor plassen voor het slapengaan, en opstaan indien wakker. Als er desondanks meer dan één of twee natte nachten per maand blijven optreden, raden we aan opnieuw contact op te nemen."