...

Kinderen worden 's nachts spontaan 'droog' ergens tussen de leeftijd van 18 maanden en zes jaar. Tegen de leeftijd van zes jaar is bijna 90% van de kinderen spontaan droog geworden. Daarom nemen experts in Vlaanderen/België aan dat het zinnig is hulp te zoeken als een kind op de leeftijd van zes jaar 's nachts nog niet droog is. "Die leeftijd varieert tussen landen", zegt prof. An Bael (diensthoofd kindergeneeskunde ZNA). "In Nederland legt men de lat op zeven jaar. Het verschil is voor een stuk maatschappelijk gestuurd: bij ons gaan kinderen voor het eerst naar de basisschool op de leeftijd van zes jaar, in Nederland is dat zeven jaar. In de VS bevelen artsen aan voor bedplassen te raadplegen vanaf de leeftijd van vijf jaar. Er zit een rationale achter die aanbeveling(en): het percentage kinderen dat 's nachts alsnog droog wordt, neemt sterk af vanaf de leeftijd van vijf jaar. Vanaf zes jaar is het nog kleiner." Naar schatting zal zowat 0,5% tot 2% van de volwassenen 's nachts niet droog worden. Prof. Bael wil de begrippen primaire en secundaire enuresis nocturna duidelijk stellen: "Het kan gebeuren dat een kind van drie à vier jaar 's nachts droog is, maar naar aanleiding van een markante gebeurtenis opnieuw gaat bedplassen. Een klassiek voorbeeld is de geboorte van een broertje of zusje. We zullen het onderliggende mechanisme van dit 'herval' hier in het midden laten. Belangrijk is wel dat we in dit geval niet van secundaire enuresis nocturna spreken. Op die jonge leeftijd is de inprenting van het nachtelijk zindelijkheidsmechanisme immers nog onvolledig. Het gaat dus gewoon om de destabilisering van een verworvenheid die nog kwetsbaar is, en zich wellicht spontaan zal oplossen. In werkelijkheid zeggen we pas met stelligheid dat een kind 's nachts droog is als het vanaf de leeftijd van zes jaar een continue episode van zes droge maanden heeft gehad. Als zo'n kind pakweg een jaar later opnieuw gaat bedplassen, dan pas noemen we dat secundaire enuresis nocturna. De rechtstreekse implicatie daarvan is dat een kind primaire enuresis nocturna heeft als het na de leeftijd van zes jaar nooit een continue periode van zes droge maanden heeft gekend. Ik ga mij in deze uiteenzetting beperken tot de primaire vorm." Bij primaire enuresis nocturna bestaat er tijdens de slaap in de hersenen een onvoldoende detectie van de mictieprikkel die uitgaat van een (bijna) volle blaas. Rijpe hersenen detecteren die mictieprikkel tijdens de slaap en zenden onbewust een signaal naar de blaas om de mictie uit te stellen. De blaas wordt dan stil en zal pas na enige tijd een nieuwe mictieprikkel uitzenden, waardoor het proces zich herhaalt. Wordt de prikkel te sterk, dan ontwaakt het kind of de volwassene en gaat naar het toilet. Dat is de kern van de zaak, maar bij de meeste kinderen met primaire enuresis nocturna speelt er minstens nog één andere factor mee, zoals een te kleine blaas, een overactieve blaas of een buitengewoon hoge urineproductie tijdens de nacht. Deze bijkomende factoren hebben op hun beurt een onderliggende oorzaak. Een voorbeeld is constipatie, waarbij het distale segment van de darm tegen de blaas duwt zodat die veel actiever gaat reageren. Brengt het onderzoek van het kind één van deze bijkomende factoren aan het licht, dan spreekt men van niet-monosymptomatische enuresis nocturna, versus de monosymptomatische vorm, waarbij alleen de herkenning van de mictieprikkel door de hersenen te zwak is. "Als deze bijkomende factoren niet bestonden, zouden heel wat meer kinderen spontaan droog worden", aldus An Bael. Hoe de structuur van de slaap de herkenning van de mictieprikkel precies beïnvloedt, staat ter discussie. Een iets oudere hypothese geeft aan dat kinderen met enuresis nocturna een (te) diepe slaap hebben, wat sommige ouders ook bevestigen. Nochtans toont onderzoek zeer duidelijk aan dat de meeste kinderen met bedplassen net het grootste deel van de nacht een oppervlakkiger slaapstadium hebben dan wat men in de controlepopulatie vaststelt, maar dat ze niet uit dat slaapstadium kunnen ontwaken. Volwassenen melden weleens dat hun bedplassen verdwenen is tijdens de puberteit. Prof. Bael: "Tijdens de puberteit verandert de slaapstructuur en treden belangrijke hormonale veranderingen op, maar onderzoek heeft nooit kunnen aantonen dat die factoren een invloed zouden hebben op het herkennen van de mictieprikkel. Als experts denken we eerder dat het hier gaat om een spontane evolutie naar verbeterde prikkelherkenning, bij personen die al op sommige dagen van de week droog waren en dus al een relatief goede prikkelherkenning hadden. De puberteit is een vrij lange periode, tussen de leeftijd van 12 en 18 jaar. Het is dus waarschijnlijk een kwestie van probabiliteit." De enige behandeling die inwerkt op de prikkelherkenning is de plaswekker. Het is dan ook de behandeling van eerste keuze bij bedplassen. Deze methode is vooral nuttig bij kinderen die iedere nacht bedplassen, wat wijst op een zo goed als afwezige prikkelherkenning. De plaswekker is doeltreffend, maar het is belangrijk hem goed te gebruiken. "We weten dat de slaagkansen van de plaswekker hoger zijn als men eerst factoren zoals een kleine blaas, een overactieve blaas of een verhoogde nachtelijke urineproductie behandelt. Neem een kind van zes jaar met bedplassen dat overdag nog natte broekjes heeft. Dat wijst op een overactieve blaas. Met een plaswekker alleen ga je het bedplassen niet kunnen behandelen. Vandaar dat we behandelaars van kinderen met bedplassen aanbevelen ten minste een grondige anamnese en een zorgvuldig lichamelijk onderzoek uit te voeren vóór ze een behandeling instellen. Ouders focussen vaak op het bedplassen maar vergeten de incontinentia diurna en de dringende plasbehoefte overdag te vermelden, omdat dat probleem als relatief onbelangrijk wordt beschouwd. Vraag daarom door. Heeft het kind beperkt urineverlies overdag? Moet het dringend de klas verlaten om naar het toilet te gaan? En hoe zit het met de ontlasting? Met andere woorden, probeer er als arts achter te komen of je te maken hebt met een primaire, monosymptomatische enuresis nocturna vóór je een behandeling instelt." "Als arts moeten we onze klinische expertise kunnen aanwenden. Zeer regelmatig zien we hier op onze consultatie kinderen die raadplegen voor bedplassen, en die bij klinisch onderzoek een rode, geïrriteerde vulva of penis hebben. Rode genitaliën kunnen wijzen op urineverlies overdag en/of 's nachts. Die kinderen hebben mogelijk pijn bij het plassen, waardoor ze hun plas gaan ophouden en hun blaas sterk gaan activeren. Ze zitten dus allicht in een vicieuze cirkel die de overactieve blaas onderhoudt." "Bij palpatie van de buik kan men mogelijk fecalomen voelen. Minder frequent in de eerstelijnsgeneeskunde, maar toch relevant is een occulte spina bifida. Denk daaraan bij kinderen met recidiverende urineweginfecties en incontinentie - meestal niet met bedplassen, maar één enkele keer is het wel zo. De enige aanwijzing is soms een putje of een echte inzinking op het sacrale niveau van de rug. Soms is het sacrum zelfs niet aangelegd - bij palpatie voelt men geen bot." "We pleiten daarnaast voor een controle van de bloeddruk en de urine. In principe zijn de bevorderende factoren van bedplassen gerelateerd aan het functioneren van de blaas, niet van de nier. Toch is het een kleine moeite om ook de nierfunctie te evalueren. Naast een nierfunctiestoornis (bloeddruk en proteïnurie) brengt een strookje mogelijk ook andere aandoeningen aan het licht, zoals een urinaire infectie of diabetes type 1." Als dit klinisch onderzoek uitwijst dat er sprake is van een primaire, monosymptomatische enuresis nocturna kan men in principe starten met het gebruik van een plaswekker. Belangrijk is dat de ouders en het kind gemotiveerd en behoorlijk geïnformeerd zijn. Men moet vermijden dat ze door een verkeerd gebruik van de plaswekker niet het gewenste resultaat bereiken, en de techniek daarna van de hand wijzen. Dit wordt nader toegelicht in het volgende artikel.