Astma is bij het kind: Diagnose

Volgens de GINA-richtlijnen zijn de meest karakteristieke klachten bij astma: een piepende ademhaling (wheezing), ademnood, droge hoest en een drukkend gevoel op de borst. Deze ongemakken zijn meer uitgesproken 's nachts of in de vroege ochtend. Ze variëren in ernst over het verloop van tijd. Vaak zijn ze intermitterend, met klachtenvrije perioden tussendoor. De klachten worden typisch uitgelokt door verschillende prikkels, zoals hoge respiratoire infecties, lichamelijke inspanning, lachen, emoties, weersveranderingen, uitlaatgassen, rook, scherpe geuren en allergenen. "Het is belangrijk tijdens de anamnese actief te vragen naar die uitlokkende factoren", zegt dr. Nathalie Jouret (kinderlongarts, dienst kindergeneeskunde, UZA). "Heeft het gezin huisdieren? Wat gebeurt er als het kind hiermee in nauw contact treedt? Wordt er binnenshuis gerookt? Oefent het kind een sportactiviteit uit, en hoe verloopt dat? Zijn de klachten seizoensgebonden? Wat valt er te vertellen over de slaapkamer (tapijt, knuffels, vochtigheid, verluchting)?" "Voorts zijn er mogelijk nog een aantal anamnestische gegevens die de diagnose astma weliswaar niet bevestigen, maar wel waarschijnlijker maken. Bijvoorbeeld, het kind had op jongere leeftijd hyperreactieve luchtwegen - hij/zij kreeg bij een respiratoire infectie gemakkelijk een piepende ademhaling met nood aan puffs/aerosol. Of: er is atopie bij de eerstegraadsverwanten of bij het kind zelf, bijvoorbeeld onder vorm van eczeem of allergische rinitis. Heeft het kind een voorgeschiedenis van veelvuldig niezen en jeukende neus, en worden deze klachten erger bij blootstelling aan stof of tijdens het pollenseizoen? Ook astma bij de eerstegraadverwanten is een aanwijzing." Bij kinderen met astma is het lichamelijk onderzoek vaak normaal, tenzij ze net expiratoire wheezing hebben op het ogenblik van het consult. Voor de differentiële diagnose verwijst dr. Jouret naar begrippen van de analytische besliskunde. Hierbij wordt het diagnostisch landschap ingedeeld in een binnen- en een buitencirkel. In de binnencirkel staan ernstige, behandelbare aandoeningen. In het geval van astma bij het kind vanaf vijf jaar zijn dat: · mucoviscidose, maar bij deze aandoening verwacht men veeleer een productieve, en geen droge hoest, alsook een opmerkelijk hoge gevoeligheid voor respiratoire infecties; · aspiratie van een vreemd voorwerp (wat typisch een piepende ademhaling veroorzaakt), maar hierbij treedt normaal gezien een acuut tableau op; · een cardiale oorzaak, maar de afwezigheid van een souffle en een familiale voorgeschiedenis van cardiale problemen maakt dit minder waarschijnlijk. De buitencirkel omvat aandoeningen die niet ernstig en/of niet behandelbaar zijn. "Een belangrijk gegeven is de disfunctionele ademhaling", aldus Nathalie Jouret. "Hyperventilatie, bijvoorbeeld, kan de klachten van astma nabootsen. Een probleem is dat beide ook wel samen voorkomen. Dat maakt de diagnose moeilijker, maar klinische gegevens zijn vaak richtinggevend." Voorts herbergt de buitencirkel enkele zeldzame aandoeningen: · bronchiëctasieën, maar ook hier verwacht men meer een productieve hoest en herhaalde respiratoire infecties ; · alfa1-antitrypsinedeficiëntie, waarbij de anamnese normaal gezien ook verwijst naar familiaal voorkomend emfyseem. Als (nachtelijke) hoest op de voorgrond staat, kan men ook gastro-oesofageale reflux en allergische rinitis overwegen. Wat aanvullend onderzoek betreft, benadrukt het task force report van de European Respiratory Society (ERS) in eerste instantie dat astma geen klinische diagnose is. "Dat geldt ook als het klinisch tableau heel typisch lijkt", waarschuwt dr. Jouret. "Hou er overigens rekening mee dat sommige patiënten een minder typische symptomatologie hebben. Kinderen hebben nu eenmaal vaak aspecifieke luchtwegklachten, bijvoorbeeld in de nasleep van een respiratoire infectie. Dat kan misleidend zijn. Met aanvullend onderzoek kan men over- en onderdiagnose vermijden, elk met hun kwalijke gevolgen. Bij overdiagnose wordt er onnodig medicatie toegediend, waaraan bijwerkingen en kosten verbonden zijn. Onderdiagnose stelt het kind bloot aan morbiditeit die in principe kan worden vermeden, alsook aan een afname van de levenskwaliteit. In landen met een lage socio-economische status kan onderdiagnose zelfs tot een verhoogde mortaliteit leiden - in onze streken is dat gelukkig niet het geval." Omdat geen enkele diagnostische test op een echt hoge sensitiviteit en specificiteit kan bogen, heeft de ERS task force een diagnostisch algoritme opgesteld. Diagnostische tests die in het algoritme van de ERS opgenomen zijn, omvatten de spirometrie met evaluatie van de reversibiliteit, de bronchiale provocatietest, de meting van stikstofmonoxide in de uitgeademde lucht (FeNO) en de piekstroommeting. Het belangrijkste onderzoek blijft de spirometrie met evaluatie van de reversibiliteit. Dit onderzoek kan worden uitgevoerd vanaf de leeftijd van vijf-zes jaar. Ziet men een afwijkende longfunctie met een significante reversibiliteit (? 12%), dan mag de diagnose astma worden gesteld. Nadeel is dat deze test bij astma normaal kan zijn. Of de eensecondewaarde is te laag maar er is geen reversibiliteit. In beide gevallen is verder onderzoek aangewezen. Uiteindelijk moet men twee afwijkende onderzoeken hebben om de diagnose astma te rechtvaardigen. Als de spirometrie geen uitsluitsel geeft, is de meting van stikstofmonoxide in de uitgeademde lucht een belangrijke stap. De specificiteit is echter een aandachtspunt: de meting kan verhoogd zijn bij iemand die een atopische aanleg heeft, maar daarom niet noodzakelijk astma. Zo ook met de sensitiviteit: de waarde kan verlaagd zijn bij een respiratoire infectie, en zodoende vals negatief zijn.Verderop in het ERS-algoritme komen de bronchiale provocatietest en de piekstroommeting in beeld. De bronchiale provocatietest met methacholine is zeer gevoelig, maar dat gaat ten koste van de specificiteit. Een patiënt met mucoviscidose kan bijvoorbeeld ook een positieve provocatietest hebben. De piekstroommeting is zeer toegankelijk bij volwassenen, maar blijkt bij kinderen moeilijker uit te voeren. Om tot een betrouwbaar resultaat te komen, moet men de test bij kinderen tweemaal per dag uitvoeren gedurende minstens twee weken. "Dat is vaak praktisch onuitvoerbaar", weet dr. Jouret. Over de allergietests - prick tests of de bepaling van de totale en specifieke IgE in het bloed - zegt de ERS task force uitdrukkelijk dat het geen diagnostische tests zijn voor astma. Ze kunnen de arts wel op het spoor brengen van een allergie, en daardoor helpen verklaren waarom het kind in bepaalde omstandigheden - bijvoorbeeld het pollenseizoen - meer astmaklachten heeft. Nathalie Jouret: "Sommige kinderen komen op het consult met respiratoire (long)klachten, maar zijn ook gekend met eczeem of lijden aan allergische rinitis. Die kinderen hebben misschien positieve allergietests, maar dat betekent nog niet automatisch dat hun longklachten aan astma te wijten zijn. Het gebruik van allergietests om de diagnose van astma te bevestigen, kan dus blootstellen aan overdiagnose. Andersom kan men de diagnose astma niet uitsluiten met normale allergietests, omdat men daarmee niet-allergisch astma over het hoofd ziet. Hier ontstaat dan weer onderdiagnose. Nadat een correcte diagnose van astma is gesteld, hebben allergietests wél een functie. Als astma allergisch blijkt, kan sanering en vermijden van de allergenen uiteraard een potentieel aangrijpingspunt zijn om de klachten te bestrijden."