...

De prevalentie van hypofyseinsufficiëntie door een hoofdtrauma met TBI (traumatic brain injury) werd lange tijd onderschat. Letsels kunnen optreden in de hypothalamus, het voorste gedeelte van de hypofyse of, bij partiële of totale sectie van de hypofysesteel, in het achterste gedeelte van de hypofyse.De secretie van groeihormoon, thyroid stimulating hormone (TSH), cortico troop hormoon (ACTH), de gonadotropines (FSH en LH) of prolactine kan uitvallen. Ook diabetes insipidus, door een ontoereikende secretie van antidiuretisch hormoon (ADH), is mogelijk.Soms zijn de afwijkingen zeer ernstig. In de acute fase van een TBI kunnen ze levensbedreigend blijken, meer bepaald als bijnierinsufficiëntie optreedt.Bij TBI beperkt men zich nog te vaak tot het belichten van de lichamelijke, psychosociale en cognitieve restletsels. De endocriene stoornissen worden daarbij vergeten. Om aan te tonen dat er nog een hele weg te gaan is, bespreekt dr. Hernan Valdes-Socin, hulpdocent aan de universiteit Luik en kliniekhoofd endocrinologie in het CHU Luik, de casus van een 22-jarige patiënt die een TBI opliep toen hij op zijn fiets werd aangereden."In de herstelfase werd de patiënt herhaaldelijk in het ziekenhuis opgenomen, maar zijn gezondheidstoestand bleef zorgwekkend. Twee jaar na het ongeval vroeg men ons een endocrien bilan uit te voeren, omdat de patiënt therapieresistente hypotensie had. Zijn lichaamsbeharing was ook opvallend afgenomen. We stelden toen vast dat hij een gebrek aan groeihormoon, testosteron en ACTH had. Kortom, die patiënt leed aan een disfunctie van de voorste hypofyse. Dankzij substitutietherapie verbeterde zijn gezondheidstoestand."Deze ervaring pleit voor een multidisciplinair beleid bij patiënten met TBI. Het is raadzaam systematisch een endocrinoloog te raadplegen als de patiënt matig of ernstig scoort op de Glasgowschaal, dat het meest gebruikte instrument is om het bewustzijn te beoordelen. Als die schaal een hoge score aangeeft, moet men telkens weer overwegen dat de patiënt mogelijk een hypofyse-insufficiëntie kan gaan vertonen, weet dr. Valdes-Socin."Endocriene stoornissen uiten zich vaak in moeilijk te duiden symptomen, zoals asthenie, een afgenomen libido, depressie, een afnemend spiervolume, enzovoort. Het is fout om dat weg te zetten als een zogenaamd post-commotioneel syndroom." Hij voegt eraan toe dat hypofyse-insufficiëntie zowel de psychische als de lichamelijke gezondheid van de patiënt kan aantasten. "Deze ongemakken kunnen volledig verdwijnen als men voor de beschadigde assen een adequate substitutietherapie instelt."In de acute fase van een TBI is het moeilijk de situatie te ontwarren. Men moet zich immers afvragen of de neuro-endocriene deficits een gevolg zijn van het trauma zelf, dan wel van medicamenteuze interacties die ontstaan tijdens de behandeling op intensieve zorg, met anesthetica, pijnstillers, bloeddrukstabilisatoren, enzovoort.Maar hoe dan ook, het is van levensbelang dat een potentieel gebrek aan ACTH tijdig wordt gediagnosticeerd. Ook stoornissen van de natriumhuishouding moeten onderkend en correct behandeld worden. Bij sectie van de hypofysesteel ontstaat eerst hyponatriëmie, daarna hypernatriëmie. De eerste afwijking heeft te maken met het ongecontroleerd vrijlaten van ADH (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion, SIADH), de tweede met het uitvallen van de ADH-productie.In 2013 toonde een studie aan de hand van een muismodel voor TBI aan dat de overleving beter was bij dieren die behandeld werden met hydrocortison, versus methylprednisolon of placebo. "Die bevindingen zijn mogelijk toepasbaar bij de mens", meent dr. Valdes-Socin. "Maar dit moet eerst worden bevestigd met prospectieve gerandomiseerde, dubbelblinde studies.Ook in de chronische fase valt het niet mee om duidelijkheid te scheppen. De patiënt krijgt vaak antidepressiva, opioïden, neuroleptica, enzovoort. "Neem nu de neuroleptica", zegt de endocrinoloog. "Deze middelen doen de secretie van prolactine toenemen. En prolactine veroorzaakt hypogonadisme. Bij een patiënt die neuroleptica krijgt, is het dus onmogelijk het prolactinegehalte en de functietests van de gonadale as te interpreteren." Opioïden veroorzaken dan weer OPIAD (opioid induced androgen deficiency). Zoals de naam het zegt, kan de patiënt hierdoor een gebrek aan androgenen gaan vertonen.Men schat dat sommige neuro-endocriene deficits kunnen verdwijnen tot één jaar na een hersentrauma. Binnen die tijdspanne worden de neuro-endocriene functies opnieuw normaal bij 60% van de patiënten. In de chronische fase van TBI moet dus na twaalf maanden een endocriene en neuropsychologische evaluatie plaatsvinden."Het gemeenschappelijke kenmerk van de endocriene disfunctie is asthenie", kadert dr. Valdes-Socin. "Het is een rood knipperlicht, dat men niet mag negeren." Een gebrek aan ADH (diabetes insipidus) komt tot uiting in stoornissen van de vochtbalans. Deze diagnose is meestal gemakkelijk te stellen: de patiënt urineert abnormaal veel.Het bloedonderzoek, eventueel met dynamische tests, is de hoeksteen van het verdere nazicht bij vermoeden van hypofyse-insufficiëntie. De insuline- en de glucagontest moeten echter vermeden worden bij patiënten met epilepsieaanvallen, klinisch duidelijke diabetes en ischemische cardiopathie."Tijdens de acute fase van een TBI zijn de courante beeldvormende onderzoeken geen betrouwbare manier om de diagnose van hypofyse-insufficiëntie te stellen", stipt de Luikse arts verder aan. "Letsels van de hypofyse zijn in twee derde van de gevallen immers niet zichtbaar op de CT-scan en de conventionele MRI. Het resterende derde zijn patiënten met een infarct van de voorste hypofyse, een sectie van de hypofysesteel of een bloeding in de achterste hypofyse of de hypothalamus. We moeten toegeven dat er weinig systematische studies bestaan over beeldvorming van de hypofyse bij TBI." In het chronische stadium kan de hypofyseinsufficiëntie zichtbaar zijn onder vorm van een gedeeltelijk lege sella turcica.Met het oog op de substitutiebehandeling van chronische hypofyseinsufficiëntie bestaat er voor ieder hormoon een therapeutisch homoloog. Bij patiënten met TBI en een gebrek aan groeihormoon wees onderzoek met vragenlijsten uit dat de substitutietherapie een duidelijke verbetering van de levenskwaliteit tot stand brengt. De patiënten hebben minder last van vermoeidheid en werden levenslustiger. Het effect van hormoonsupplementen op de cognitieve functies, die zelf beïnvloed worden door de aard van de neurologische letsels, is moeilijker te omschrijven. Hier is meer onderzoek nodig naar de neuro-endocriene aspecten van TBI.