Als het altijd te snel komt ...

Bij zoogdieren is snelle ejaculatie de biologische norm. Een chimpansee bijvoorbeeld houdt het minder dan 10 seconden vol na penetratie van de penis in de vagina van een wijfje. Voor de bonobo is dat minder dan 15 seconden. Gorilla's zijn wat volhardender, want bij hen treedt de ejaculatie op tussen 30 seconden en 4 minuten na penetratie. Ethologen stellen dat die kortstondige coïtus door natuurlijke selectie kan worden verklaard. Bij langdurige copulatie gaat de aandacht immers uit naar seksuele opwinding, waardoor roofdieren of rivalen vrij spel krijgen. Veel auteurs denken dat mannen gewoon de biologische norm van andere primaten geërfd hebben.Ejaculatio praecox is de meest voorkomende seksuele disfunctie bij mannen. Epidemiologische studies wijzen op 15 tot 30% van de mannen. Philippe Kempeneers (klinisch psycholoog en seksuoloog) en Martin Desseilles (universiteit van Namen) leggen uit dat de stoornis door twee grote stromingen omkaderd wordt. De eerste is de 'subjectivistische' stroming en gaat ervan uit dat de persoon zelf het enige criterium is om te mogen stellen dat er sprake is van ejaculatio praecox. "De ejaculatie wordt als vroegtijdig beschouwd als ze regelmatig sneller optreedt dan de man zou willen, punt aan de lijn. De vroegtijdigheid wordt teruggebracht tot een gebrek aan controle", schrijven beide auteurs in 2014 in het blad Sexologies. De andere stroming, de 'objectivistische', beoogt ejaculatio praecox objectief te definiëren en verwijst naar het regelmatig optreden van de ejaculatie binnen een bepaald tijdsverloop na penetratie. In die optiek spreekt de International Society for Sexual Medicine van ejaculatio praecox als dat tijdsverloop minder dan 1 minuut bedraagt. De DSM-5 sluit zich daarbij aan, althans voor primaire ejaculatio praecox, wat betekent dat de man altijd een snelle en onbevredigende ejaculatie gehad heeft. De DSM-5 onderstreept wel dat de ejaculatie alleen als vroegtijdig kan worden beschouwd als ze bovendien aan drie andere criteria voldoet: de stoornis moet lange tijd bestaan en herhaaldelijk optreden, ze moet psychisch lijden en interpersoonlijke problemen veroorzaken, en ze mag niet rechtstreeks uitgelokt zijn door een middel.Secundaire ejaculatio praecox doet zich voor bij mannen die voordien een normale ejaculatietijd hadden. In de context van dit verworven probleem stelt een expertcomité dat men van een echte disfunctie mag spreken als de duur van de coïtus korter is dan 3 minuten. Algemeen gezien bedraagt de mediane duur van de coïtus 4 tot 8 minuten in de algemene bevolking, met variaties naargelang het land. Dat verklaart waarom veel seksuologen verbaasd zijn over de drempel van 1 minuut die wordt vastgelegd door de International Society for Sexual Medicine en - voor primaire ejaculatio praecox - door de DSM-5. De opponenten vinden dat de grens tussen 'normaal' en 'disfunctioneel' veeleer zou moeten liggen bij 4 minuten, want voorbij deze kaap ziet het ernaar uit dat de man zijn opwinding onder controle kan houden om de penetratie voort te zetten.Een zwak punt van de subjectivistische benadering is vooral dat ze als normaal beschouwt dat een man volledige controle heeft over zijn ejaculatie. De objectivistische tegenhanger steunt dan weer op zuiver statistische gegevens om normaal van disfunctioneel te onderscheiden, en gaat zodoende voorbij aan de beleving van de persoon. "Dat kan ertoe leiden dat men geen probleem ziet waar er misschien wel één is, zodat er geen behandeling wordt ingesteld bij personen bij wie de ejaculatietijd boven de vooropgestelde drempel ligt", benadrukken Philippe Kempeneers en Martin Desseilles. Beide benaderingen hebben zwakke kanten, maar de objectivistische insteek is zonder twijfel de betwistbaarste. "Veel mannen ejaculeren vroegtijdig, soms binnen de minuut, maar lijden daar niet onder. Waar is het probleem als ze bevredigd zijn en als ook hun partner dat is, misschien omdat ze zelf snel tot een orgasme komt of omdat penetratieve seks voor haar geen prioriteit is?", aldus Philippe Kempeneers. Zoals Pascal de Sutter (UCLouvain) opmerkt, werd ejaculatio praecox pas een onderwerp toen men - terecht - met het genot van de vrouw rekening ging houden. Er bestaat nog veel onduidelijkheid over de oorzaken van ejaculatio praecox. Wetenschappelijk onderzoek brengt tal van risicofactoren aan het licht. Dat omvat genetische, hormonale, cognitieve, emotionele, neurofysiologische factoren en persoonlijkheidsfactoren, maar het valt niet mee het respectieve gewicht en de interacties daarvan bloot te leggen. "Ejaculatio praecox vloeit in eerste instantie voort uit een complexe verwevenheid van biologische en psychosociale factoren", schreef Philippe Kempeneers in 2021 in het blad Sexologies. "Maar men kan beter niet proberen daar een welomschreven formule aan te koppelen."Dit gebrek aan duidelijkheid weegt op de behandeling. Oorspronkelijk, in de jaren 1970 en 1980, ging alle aandacht uit naar psychologische factoren, maar vanaf de jaren 1990 lag de focus nog alleen bij fysiologische aspecten. Die ommekeer kwam er nadat onderzoek de invloed van bepaalde neurotransmitters op de ejaculatie aan het licht had gebracht. Zo weet men nu dat het serotoninerge circuit een rol speelt bij ejaculatio praecox. Zonder formeel bewijs wordt overigens ook gedacht aan een rol van het dopaminerge circuit en bepaalde oxytocinereceptoren. Eén en ander verklaart waarom SSRI's worden ingezet. Momenteel combineert men dan toch psychologische en medicamenteuze benaderingen, met betere resultaten dan bij een eenzijdige behandeling. "We hebben geen gegevens die aantonen wat de beste behandeling is, noch op basis van het type ejaculatio praecox - primair of secundair -, noch op basis van de ernst van het probleem", weet Philippe Kempeneers. Therapeuten proberen tegenwoordig niet langer 'een mankement te herstellen'. Ze beogen veeleer het genot van de man te verhogen door hulp te bieden aan personen die hun lichamelijke en gedragsmatige mechanismen willen inzetten om hun opwinding onder controle te houden en zodoende de ejaculatie uit te stellen.Volgens Philippe Kempeneers wijst momenteel niets erop dat primaire ejaculatio praecox te wijten is aan een neurobiologische stoornis die men met medicatie alleen kan behandelen. Evenmin hebben we redenen om te denken dat secundaire ejaculatio praecox anders moet behandeld worden dan de primaire vorm, hoewel bij de secundaire vorm medische en farmacologische factoren (prostatitis, letsels van het ruggenmerg, neurologische aandoeningen, onttrekking van middelen, ...) een belangrijke rol kunnen spelen. In de praktijk moet de behandeling van ejaculatio praecox de man vooral in staat stellen zijn seksuele opwinding onder controle te houden. Dat is des te belangrijker omdat veel (zelfs normaal functionerende) mannen, onder invloed van cultureel bepaalde dominante scripts die de focus bij penetratieve seksualiteit leggen, de coïtus langer willen laten duren dan wat de natuurlijke norm ingeeft.Bij ejaculatio praecox wordt de behandeling op dezelfde manier opgebouwd als bij andere vormen van seksuele disfunctie, met een educatief luik dat ervoor zorgt dat mensen zich seksueel kunnen ontplooien. Vanuit technisch standpunt is 'stop-start' de meest gewaardeerde gedragstherapie. Hierbij moet de man masturberen of zich laten masturberen tot hij dichtbij de ejaculatie komt. Het stimuleren stopt dan en herbegint als de opwinding voldoende afgenomen is. "Deze werkwijze wordt herhaald tot de man zijn ejaculatie lang genoeg kan uitstellen", legt Philippe Kempeneers in het blad Sexologies uit. "De techniek wordt daarna toegepast tijdens de coïtus, tot ook in die situatie een toereikende controle ontstaat. Gedacht wordt dat de onderbrekingen het voor de man mogelijk maken langer te weerstaan aan de opwinding, waarna gewenning en desensibilisatie kan optreden. Tegelijk worden doorgaans houdings- en ademhalingsoefeningen voorgeschreven, alsook spierrelaxatie.Op medicamenteus vlak is het SSRI-derivaat dapoxetine (Priligy®) sinds 2013 beschikbaar voor de behandeling van ejaculatio praecox. Dit geneesmiddel verlengt de tijd tot ejaculatie met een factor 3 tot 4 en heeft minder bijwerkingen (in verband met de seksuele functie: libidoverlies, erectiestoornissen) dan SSRI's. Gezegd moet dat dapoxetine weliswaar de ejaculatie uitstelt, maar geen effect heeft op de controle over de seksuele opwinding. Daarom wordt het gebruik ervan het best gecombineerd met gedragstherapie.