...

Eén op de zes tot één op de vijf koppels heeft het moeilijk om zwanger te worden. In België worden jaarlijks zowat 20.000 cycli van in-vitrofertilisatie (ivf) uitgevoerd. De kansen op een zwangerschap door embryotransfer worden geraamd op gemiddeld 30%; het geboortepercentage op 20-25%. Het slaagpercentage correleert sterk met de leeftijd van de moeder, maar ook de kwaliteit van de getransfereerde embryo's is belangrijk. "Drie dagen na bevruchting van de eicel door een spermatozoön telt het ideale embryo, het embryo dat de meeste kansen heeft om zich te ontwikkelen tot het blastocyststadium en zich in te planten in de baarmoeder, acht mooie cellen met regelmatige vormen zonder te veel celafval rondom", legt prof. Anne Delbaere, hoofd van de vruchtbaarheidskliniek van het Erasmusziekenhuis, uit. Tot voor kort moesten de biologen van de vruchtbaarheidsklinieken de embryo's dagelijks uit de incubator halen en onder de microscoop onderzoeken. Die manipulaties veroorzaken wat temperatuurschommelingen, maar ook de vorm en de kinetiek van de embryonale ontwikkeling kunnen in enkele uren veranderen. Dat beïnvloedt de selectie van de embryo's.'Time-lapse'-incubatoren zijn dan ook een belangrijke aanwinst. Ze zijn uitgerust met een camera, die om de vijf à tien minuten foto's maakt van de embryo's. Een softwareprogramma maakt er filmpjes van die de biologen kunnen bekijken ... zonder dat ze de embryo's uit de incubator moeten halen. De kweekcondities zijn dan ook stabieler."Om al die redenen zou het kweken van embryo's in een 'time-lapse'-incubator volgens meerdere studies het slaagpercentage met 10-15% verhogen per ivf-cyclus en zou het aantal miskramen dalen (1)", zegt prof. Delbaere. "Op termijn zouden we ook de gegevens van 'time-lapse'-incubatoren van verschillende centra kunnen verzamelen en met elkaar vergelijken. Dankzij artificiële intelligentie (2) zullen we waarschijnlijk nieuwe morfokinetische markers van de embryonale ontwikkeling kunnen identificeren en valideren. We zullen misschien ook de kweekbodems kunnen verbeteren en standaardiseren. Nu gebruikt zowat elk laboratorium zijn eigen kweekbodem."Nog een belangrijke aanwinst: genetische tests. Dankzij sequencing met een hoog debiet neemt de samenwerking tussen laboratoria voor genetica en centra voor voortplantingsgeneeskunde zeer sterk toe. In geval van een bewezen genetisch risico kunnen via ivf verkregen embryo's voor implantatie genetisch worden onderzocht. De analyse wordt uitgevoerd op cellen van het trofectoderm (3) afgenomen tijdens het blastocyststadium. Zo kunnen eventuele genetische mutaties of afwijkingen van de structuur van de chromosomen van het embryo worden gediagnosticeerd en kunnen de embryo's worden geselecteerd die geen pathogene genetische mutaties vertonen. Met CGH-array voor implantatie (4) kan foetale aneuploïdie worden opgespoord, bijvoorbeeld trisomie 18 en trisomie 21. "We stellen dat onderzoek voor bij oudere patiënten en patiënten met herhaalde miskramen", vervolgt prof. Delbaere. "Door de embryo's met een normaal karyotype te selecteren, kunnen we het risico op miskraam verkleinen en de tijd tot het verkrijgen van een zwangerschap verkorten." Dankzij nieuwe ontdekkingen verbetert de klinische praktijk gestaag. Er wachten echter nog enkele vragen op antwoord, zoals: "Wat is het beste moment om een bevrucht embryo in de baarmoederholte in te brengen?" "De implantatie is het resultaat van een dialoog tussen het embryo en de baarmoeder en vindt plaats binnen een beperkte tijdsspanne. Het endometrium moet dan in een optimale toestand zijn om het embryo te ontvangen. Experimenten om het endometrium 'ontvankelijker' te maken hebben niet veel opgeleverd - ik denk daarbij met name aan scratching (5) -, maar de plasmaconcentratie van progesteron zou invloed hebben op het mislukkingspercentage. Als de progesteronwaarden op het ogenblik van de implantatie laag zijn - waarschijnlijk door een gebrekkige resorptie van vaginaal toegediend progesteron -, neemt het risico op miskraam toe. Dat is een cruciaal punt bij in-vitrofertilisatie aangezien er geen corpus luteum is. Dat wordt momenteel verder onderzocht. We streven sowieso naar een implantatie op maat tijdens de luteale fase." In Europa werd bij enkele patiënten die zijn geboren zonder baarmoeder, een baarmoedertransplantatie uitgevoerd, maar dat is nog een experimentele behandeling. Al die aanwinsten kunnen het slaagpercentage van ivf licht verhogen, maar hebben geen invloed op de belangrijkste factor: de leeftijd van de patiënte. "We hebben geen oplossing voor onvruchtbaarheid als gevolg van het verouderen", zegt prof. Delbaere. "Een zwangerschap na de leeftijd van 43 jaar veroorzaakt meer complicaties en de kans dat een bevruchting (natuurlijk of in vitro met autologe eicellen) uitmondt in een geboorte, blijft lager dan 5%." Dat probleem kan maar op twee manieren worden opgelost: ofwel donatie van eicellen ofwel de eicellen van de patiënte gebruiken die op jongere leeftijd werden afgenomen en ingevroren, idealiter voor de leeftijd van 38 jaar. Het vrijwaren van de vruchtbaarheid bij kankerpatiënten wordt volledig terugbetaald, cryopreservatie van ovocyten om redenen van comfort niet. De kosten daarvan bedragen 2.500 tot 3.500 euro. Een 'luxe' die niet alle dertigers zich kunnen veroorloven. 1. Pribenszky C. et al., "Time-lapse culture with morphokinetic embryo selection improves pregnancy and live birth chances and reduces early pregnancy loss: a meta-analysis" in Reprod Biomed Online 2017;35:511-520. 2. Tran D. et al., "Deep learning as a predictive tool for fetal heart pregnancy following time-lapse incubation and blastocyst transfer" in Human Reprod 2019; 34:1011-1018 3. Perifere cellen die de extra-embryonale structuren vormen, zoals de placenta en de navelstreng. 4. Door vergelijkende genoomhybridisatie (CGH-array) kunnen kleine fragmenten van chromosomen worden vergeleken. Zo kunnen verschillen in de 'hoeveelheid' DNA worden opgespoord, bijvoorbeeld als er stukken ontbreken. 5. Bij scratching worden tijdens de voorafgaande cyclus krassen gemaakt in het endometrium om de immuniteit ervan te stimuleren.