Terug naar twee tabletten per dag: doeltreffend en economisch, maar enkel indien vrijwillig

Van vereenvoudiging naar terugschroeven ervan Nog niet zo gek lang geleden moesten hiv-geïnfecteerde patiënten scrupuleus meerdere tabletten en capsules op vaste uren innemen, ook in het midden van de nacht. Dankzij farmaceutisch onderzoek is die behandeling stapsgewijze veel eenvoudiger geworden. De overgrote meerderheid van de patiënten neemt nu een tablet per dag met drie werkzame stoffen in. Van een aantal antiretrovirale middelen zijn nu generische producten te verkrijgen die minder duur zijn. In een tijd van magere budgetten pleiten sommige nationale gezondheidszorgstelsels en verzekeraars ervoor daarop terug te komen en weer over te schakelen op inname van (minstens) twee tabletten, namelijk een tablet met generische geneesmiddelen voor de backbone en een tablet met het derde geneesmiddel, de specialiteit van de farmaceutische firma. Vrijwillig een minder eenvoudige behandeling kiezen: een aanvaardbare optieNederlandse vorsers hebben in 2019 een studie uitgevoerd in vijf grote hiv-referentiecentra waarin ze hiv-geïnfecteerde patiënten hebben uitgenodigd op vrijwillige basis over te schakelen op een minder eenvoudige antiretrovirale behandeling (1). De patiënten die een behandeling kregen met abacavir/lamivudine/dolutegravir, TDF/emtricitabine/rilpivirine of TDF/emtricitabine/efavirenz, kregen de mogelijkheid over te schakelen op twee tabletten, namelijk een tablet met een backbone van twee generische NRTI's en een tablet met een derde geneesmiddel, een specialiteit, of de behandeling met één enkele tablet voort te zetten. De studie is uitgevoerd bij 283 patiënten, hoofdzakelijk mannen (89%), van gemiddeld 52 jaar. De meeste patiënten werden al negen jaar behandeld. Iets meer dan de helft (55%) van de patiënten die aan de studie hebben deelgenomen, heeft ermee ingestemd over te schakelen op een schema met twee tabletten. De patiënten die beslist hadden van behandeling te veranderen, waren over het algemeen ouder, waren langer met het hiv geïnfecteerd en namen vaker geneesmiddelen in voor behandeling van comorbiditeiten. Tijdens de hele follow-up is geen groot verschil in de gerapporteerde therapietrouw en de duur van naleven van de behandeling vastgesteld tussen de twee groepen. Interessant is wel dat de bereidheid om van behandeling te veranderen sterk verschilde van centrum tot centrum. Gemiddeld is 55% van de patiënten veranderd van behandeling. In één centrum was dat echter maar 41% en in een ander 74%. De vorsers hebben daarbij vastgesteld dat de wijze waarop de zorgverstrekkers informatie gaven over de strategie van overschakeling op een minder eenvoudige behandeling bepalend is geweest bij de bereidheid van de patiënten om daar al niet op in te gaan. Als alle proefpersonen de bestaande behandeling hadden voortgezet, zou die in het totaal 2,6 miljoen euro hebben gekost. Na vrijwillige veranderingen daalden de totale kosten van de behandeling met iets minder dan 18%. Als 55% van alle hiv-dragers in Nederland van behandeling zou veranderen, zou Nederland daardoor circa 9 miljoen euro per jaar kunnen besparen. Gedwongen verandering: mislukking over de hele lijn Diezelfde vorsers hebben ook onderzocht wat de gevolgen zijn van de beslissing van één Nederlandse ziekteverzekeraar in 2021 om alle patiënten die een combinatie van TDF/emtricitabine /rilpivirine in één tablet innamen, te verplichten over te schakelen op een tablet met generische producten van TDF en emtricitabine, plus een tablet van het referentieproduct van rilpivirine (2). Die verplichte overschakeling zou moeten uitmonden in een besparing van gemiddeld € 368 per patiënt per maand. De politiek is ingevoerd ondanks bezwaren van artsen, apothekers en patiëntengroepen. De apothekers werden verplicht het voorschrift af te leveren in de vorm van twee tabletten tenzij er medische redenen waren om de combinatie in één tablet voort te zetten. Voor die verzekeraar ging het om 128 patiënten. Iets minder dan de helft (46%) heeft de behandeling met twee tabletten gevolgd, maar slechts 17 van de 59 patiënten die aanvankelijk aanvaard hadden over te schakelen, namen die twee tabletten 18 maanden later nog in. 27 patiënten zijn binnen drie maanden na verandering van de behandeling overgeschakeld op een ander behandelingsschema, bijna altijd een specialiteit in de vorm van één enkele tablet per dag. Voor de invoering van de nieuwe politiek bedroegen de maandelijkse kosten voor behandeling van die patiënten € 73. 000. Na verplichte invoering ervan zijn de maandelijkse kosten opgelopen tot € 76.000. "Vrijwillige deelname van hiv-dragers en de voorschrijvende artsen is essentieel als je met succes een rendabele therapeutische wijziging wilt doorvoeren", concluderen de vorsers. Ze stellen ook dat de voorschrijvers een essentiële rol spelen en dat zij de enigen zijn die de patiënten kunnen geruststellen over de werkzaamheid van generische geneesmiddelen en een behandelingsschema met twee tabletten. Ref.: 1) Oosterhof P et al. HIV Medicine, online geplaatst op 24/04/2024. 2) Oosterhof P et al. AIDS, online geplaatst 10/04/2024.