PrEP: heeft het klinisch zin asymptomatische soa's te behandelen?

GonoScreen: een stevige evaluatie van de risico-batenverhouding van trimestriële screening Vermindert een strategie bestaande in het testen van mannen die seks hebben met mannen, en trans vrouwen die een PrEP gebruiken, op seksueel overdraagbare infecties zoals gonorroe en chlamydia om de drie maanden en op drie plaatsen (keel, aars en urethra) en in voorkomend geval een behandeling, ook als ze geen symptomen hebben, de incidentie en de overdracht van die seksueel overdraagbare infecties? Een cruciale en fundamentele vraag, als je weet dat die strategie ook een keerzijde heeft: je zal dan immers meer patiënten behandelen en meer antibiotica voorschrijven, waardoor er gemakkelijker resistentie kan optreden tegen die antibiotica. Algemeen wordt aangenomen dat trimestriële opsporing en behandeling van die twee seksueel overdraagbare infecties bij PrEP-gebruikers de totale incidentie van seksueel overdraagbare infecties in die populatie verlaagt, maar die hypothese stoelt vooral op observatieonderzoeken en modelleringsstudies en niet op duidelijke, stevige bewijzen van gerandomiseerde, gecontroleerde studies. Daarom hebben onze collegae de GonoScreen-studie op touw gezet. GonoScreen: protocol De vorsers hebben 1.014 hiv-negatieve mannen die seks hadden met mannen, en trans vrouwen die een PrEP gebruikten, in twee groepen ingedeeld. In een groep werden om de drie maanden stalen op drie plaatsen (aars, urethra en keel) afgenomen voor opsporing van gonorroe en chlamydia. Alle infecties in die groep werden behandeld, ook als ze geen symptomen veroorzaakten ('screening 3 x 3'-groep). In de andere groep werden dezelfde stalen voor dezelfde tests afgenomen (die echter pas zouden worden uitgevoerd en waarvan het resultaat dus pas bekend zou zijn op het einde van de studie) en werden enkel symptomatische infecties behandeld. De studie heeft een jaar geduurd. De patiënten werden gezien in het begin van de studie en na drie, zes, negen en twaalf maanden. Alle patiënten werden ook opnieuw op spreekuur gezien in geval van symptomen van een seksueel overdraagbare infectie. De studie is vooral uitgevoerd om na te gaan of de totale incidentie van infecties zou dalen of stijgen als geen screening werd uitgevoerd en als asymptomatische infecties niet zouden worden behandeld. Een tweede doelstelling was raming van de totale blootstelling aan antibiotica in deze of gene groep. 506 patiënten werden gerandomiseerd naar 'screening 3 x 3' en 508 naar 'geen screening'. De gemiddelde leeftijd van de proefpersonen was 39 jaar. Alle proefpersonen op drie na waren mannen die seks hadden met mannen. Gemiddeld hadden ze tijdens de laatste drie maanden voor inclusie minstens twee seksuele partners gehad bij wie ze geen condoom hadden gebruikt. De '3 x 3'-strategie doet het aantal diagnosen van seksueel overdraagbare infecties niet stijgenTijdens de follow-up van een jaar zijn 360 gevallen van gonorroe en 405 gevallen van chlamydia-infectie gediagnosticeerd. De incidentie van N. gonorrhoeae en C. trachomatis was significant hoger in de niet-gescreende groep dan in de 'screening 3 x 3'-groep. 46% van de gevallen van gonorroe is gediagnosticeerd in de 'screening 3 x 3'-groep en 54% in de niet-gescreende groep. Dat verschil was niet statistisch significant (p = 0,138). 42% van de gevallen van chlamydia-infectie is gediagnosticeerd in de 'screening 3 x 3'-groep en 58% in de niet-gescreende groep. Dat verschil was statistisch zeer significant (p = 0,008). Maar om die cijfers correct te interpreteren, moet je rekening houden met een belangrijke bias uit hoofde van de niet-behandelde infecties. De gemiddelde duur van de niet-behandelde gonokokkeninfecties (van het rectum, de urethra of de keel) in de niet-gescreende groep bedroeg immers 72,5 dagen (2,5 maanden) en die van niet-behandelde chlamydia-infecties 90,5 dagen (drie maanden). Dat zou weleens de belangrijkste verklaring kunnen zijn voor het hogere aantal diagnosen in de niet-gescreende groep. De infecties werden immers twee keer geteld, vooral dan chlamydia-infecties. De waarschijnlijkheid van genezing van een chlamydia-infectie tussen twee consultaties bedroeg immers maar 50%. Bij een sensitiviteitsanalyse waarbij twee consecutieve positieve tests bij asymptomatische patiënten in de niet-gescreende groep als één enkele infectie werden beschouwd, was er geen statistisch significant verschil in incidentie meer tussen de twee groepen. ConclusieDe werkhypothese van de vorsers was dat een behandeling van de asymptomatische seksueel overdraagbare infecties die bij driemaandelijkse screening op seksueel overdraagbare infecties worden gedetecteerd bij PrEP-gebruikers, klinisch weinig zou bijbrengen, maar wel het gebruik van antibiotica zou verhogen met een hoger risico op opduiken van resistentie als gevolg, en er ook toe zou kunnen leiden dat het belang van die twee seksueel overdraagbare infecties voor de volksgezondheid zou worden overschat. In tegenstelling tot wat de vorsers hadden verwacht, bleken minder seksueel overdraagbare infecties (en ook minder asymptomatische infecties) te zijn gediagnosticeerd bij de proefpersonen die om de drie maanden werden gescreend en eventueel dienovereenkomstig werden behandeld, dan bij de proefpersonen die enkel werden behandeld als ze symptomen hadden. Regelmatige screening blijkt dus zin te hebben, maar zal wel resulteren in een aanzienlijke stijging van het gebruik van antibiotica. De studie vormt een eerste aanzet, maar er is verder gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek van de voor- en nadelen van driemaandelijkse screening nodig om na te gaan wat de optimale strategie is inzake opsporing en behandeling van seksueel overdraagbare infecties bij PrEP-gebruikers. Ref: Vanbaelen T.et al. The Lancet HIV, online gepubliceerd.