PASO-DOBLE-studie: DTG/3TC na overschakeling niet minder goed dan BIC/FTC/TAF

PASO-DOBLE: heeft een tweede NRTI bij overschakeling wel zin?De meeste internationale richtlijnen raden combinaties van antiretrovirale middelen aan zoals een tweevoudige combinatietherapie met dolutegravir en lamivudine en een drievoudige combinatietherapie met BIC/FTC/TAF. De werkzaamheid van die behandelingsschema's na overschakeling is echter nog niet goed onderzocht bij hiv-dragers met een onmeetbaar lage viruslast. Is overschakeling op DTG/3TC minder goed dan overschakeling op BIC/FTC/TAF? Stijgt het gewicht meer na overschakeling op BIC/FTC/TAF dan na overschakeling op DTG/3TC? Dat zijn de twee grote vragen die de Spaanse vorsers hebben willen beantwoorden met de fase IV-studie PASO-DOBLE.De grootste, direct vergelijkende gerandomiseerde, gecontroleerde studie die overschakeling op een drievoudige combinatietherapie heeft vergeleken met overschakeling op een drievoudige combinatietherapie.PASO-DOBLE is een gerandomiseerde open studie uitgevoerd in 30 centra over heel Spanje bij personen die leven met hiv die met hun bestaande antiretrovirale behandeling een onmeetbaar lage viruslast hadden. De behandeling diende te bestaan uit inname van één of meer tabletten per dag of een booster of nog een antiretroviraal middel met cumulatieve toxiciteit (bijvoorbeeld efavirenz en TDF). De patiënten mochten geen voorgeschiedenis hebben van virologisch falen of resistentie, mochten nog geen dolutegravir of bictegravir hebben gekregen en mochten geen drager zijn van het hepatitis B-virus. 553 patiënten die voldeden aan de inclusiecriteria, werden gerandomiseerd naar overschakeling van de bestaande behandeling op een tweevoudige combinatietherapie met dolutegravir en lamivudine (n = 277) of een drievoudige combinatietherapie met bictegravir-emtricitabine-TAF (n = 276). De gemiddelde leeftijd was 50 jaar. Circa 25% was niet blank. Ze werden al 11-12 jaar behandeld met antiretrovirale middelen. De lopende antiretrovirale behandeling kregen ze sinds 63-66 maanden. Circa 50% van de patiënten woog te veel of was zwaarlijvig (BMI > 25 kg/m²) bij inclusie in de studie.Non-inferioriteit bij overschakeling op DTG/3TC Het primaire eindpunt was het percentage patiënten met een viruslast ≥ 50 kopieën/ml.De vooraf gespecificeerde grens om te besluiten tot non-inferioriteit was een verschil van 4% tussen de behandelingsgroepen.Na 48 weken hadden 2,2% van de patiënten die waren overgeschakeld op DTG/3TC (n = 6/277), en 0,7% van de patiënten die waren overgeschakeld op een drievoudige combinatietherapie met bictegravir (n = 2/276), een viruslast ≥ 50 kopieën/ml, het primaire eindpunt. Het verschil tussen de groepen was 1,5%. Overschakeling op een tweevoudige combinatietherapie met dolutegravir en lamivudine was niet minder goed.Na 48 weken is één geval van therapiefalen vastgesteld in de groep die was overgeschakeld op de drievoudige combinatietherapie, en geen enkel in de DTG/3TC-groep. Therapiefalen werd gedefinieerd als een viruslast ≥ 50 kopieën/ml met bij controle een viruslast ≥ 200 kopieën. In geen van beide groepen is resistentie opgedoken en er is geen verschil in het aantal CD4-cellen vastgesteld.Het gewichtSinds inclusie in de studie was het gewicht met 1,8 kg toegenomen bij de patiënten die waren overgeschakeld op de drievoudige combinatietherapie met bictegravir, en met slechts 0,89 kg in de groep die was overgeschakeld op DTG/3TC, dus een verschil van bijna 1 kg in 48 weken in het voordeel van de tweevoudige combinatietherapie.Het percentage patiënten waarbij het gewicht met meer dan 5% was gestegen na 48 weken, was significant hoger na overschakeling op de drievoudige combinatietherapie (29,9%) dan na overschakeling op de tweevoudige combinatietherapie (20%) (p = 0,006).Bij evaluatie van de evolutie van de BMI is in de DTG/3TC-groep geen verschil in het percentage zwaarlijvige patiënten vastgesteld tussen het begin en week 48. In de groep die was overgeschakeld op de drievoudige combinatietherapie daarentegen, was het percentage zwaarlijvige patiënten gestegen van 18% bij inclusie naar 21% na 48 weken.VeiligheidDe incidentie van bijwerkingen was vergelijkbaar in de twee groepen. Het aantal graad 3/4-bijwerkingen was hoger met de drievoudige combinatietherapie (3,6% vs. 1,1%, p = 0,049), maar die bijwerkingen waren volgens de onderzoekers niet direct toe te schrijven aan de behandeling. Drie patiënten hebben de behandeling stopgezet wegens bijwerkingen, een in de DTG/3TC-groep (algemeen ongemak, gewrichtspijn en spierpijn) en twee in de groep die was overgeschakeld op de drievoudige combinatietherapie (slaapproblemen).Na een follow-up van 48 weken is overschakeling op een tweevoudige combinatietherapie met DTG/3TC in de PASO-DOBLE-studie virologisch niet minder effectief gebleken dan overschakeling op een drievoudige combinatietherapie met bictegravir en bovendien zijn de patiënten die waren overgeschakeld op de tweevoudige combinatietherapie, minder aangekomen. Misschien moeten we dus de vraag stellen of een tweede NRTI wel zin heeft. Laten we toch maar eerst de resultaten na 96 weken afwachten voor we een definitieve conclusie gaan trekken.Ref.: Ryan P. et al. Abstract OAB3606LB, IAS 2024, München.