...

Het betreft een Fransman van 23 jaar die seks heeft met mannen en bij wie in september 2019 een hiv-infectie werd gediagnosticeerd. De vorige test in juni 2019 was negatief. Op grond van de beschikbare gegevens denken onze collegae dat de besmetting ongeveer een maand voor de test in september heeft plaatsgevonden.Op het ogenblik van de diagnose bedroeg de viruslast 126.000 kopieën/ml en het aantal CD4-cellen 821/mm³. De patiënt heeft nooit PrEP toegepast. Bij genetische analyse ging het om de subtype B-stam van het hiv-1.Het grote probleem en oorzaak van grote ongerustheid is dat de stam in kwestie resistent bleek te zijn tegen NRTI's, NNRTI's en proteaseremmers. De stam was ook resistent tegen nagenoeg alle integraseremmers, de hoeksteen van de huidige behandeling van het hiv. Gelukkig was hij maar weinig resistent tegen dolutegravir en bictegravir.De stam wordt CCR5 genoemd omdat hij zich tijdens de infectie bindt aan de CCR5-coreceptor op de CD4-cellen. Dat is een belangrijke observatie met het oog op het zoeken naar een mogelijke antiretrovirale behandeling. Er bestaat immers een geneesmiddel dat die coreceptor blokkeert, meer bepaald maraviroc.De patiënt werd dan behandeld met een combinatie van ibalizumab, fostemsavir, maraviroc en enfuvirtide plus 50 mg dolutegravir 2x/d. Met die behandeling daalde de viruslast, maar ze werd nooit onmeetbaar laag. De patiënt wordt verder gevolgd.Wat de artsen van Toulouse echter het meest heeft verrast en verontrust, is dat die variant kan worden overgedragen. De vorsers hebben weet van een 54-jarige Fransman met een hiv-infectie sinds 1995 die een lange geschiedenis heeft gekend van therapeutische mislukkingen. In juli 2019 bedroeg de viruslast 316.000 kopieën/ml en was het aantal CD4-cellen 205/mm³ ondanks een behandeling die rekening hield met het multiresistente karakter van het virus. Hij was hoofdzakelijk geïnfecteerd met het CCR5, maar vertoonde ook CXCR4-varianten. Het is niet verwonderlijk dat die variant werd aangetroffen bij de 54-jarige patiënt, die al meer dan 25 jaar seropositief was. Op lange termijn kan de virale populatie bij die patiënten immers diversifiëren zodat de virale populatie minstens gedeeltelijk uit CXCR4 bestaat. Die patiënt heeft dan dezelfde behandeling gekregen als de patiënt van 23 jaar met uitzondering van maraviroc omdat de collega's vonden dat maraviroc niet effectief zou zijn op de CXCR4-varianten.Voor zover de vorsers hebben kunnen nagaan, is er nooit contact geweest tussen de man van 23 jaar en de patiënt van 54 jaar. Dat laat veronderstellen dat de besmetting heeft plaatsgevonden via tussenpersonen.In hun conclusie herinneren de collegae van Toulouse aan het belang van netwerken voor epidemiologische bewaking met virologen, clinici en plaatselijke preventieteams om diffusie van die stam, die bijzonder resistent is tegen de huidige antiretrovirale middelen, te verhinderen. Ze zeggen dat onderzoek moet worden verricht naar nieuwe farmacotherapeutische categorieën om die onrustbarende stammen te behandelen.Ref.: Raymond S. et al. The Lancet, volume 7, augustus 2020, p529 (correspondentie).