De CASTLE-studie, die werd uitgevoerd onder de leiding van de Amerikaan Nassir F. Marrouche (CARMA Center, Salt Lake City, Utah, VS) en de Duitser Johannes Brachmann (Koburg, Duitsland), werd gepresenteerd in het kader van de eerste sessie van Late Breaking Clinical Trials op het congres van de ESC 2017. De studie maakt (voorlopig?) een einde aan een discussie die al lang wordt gevoerd in de wereld van de ritmologie, meer bepaald: "Wat is de beste behandeling bij patiënten met een atriumfibrillatie (AF) en linkerhartfalen?"
Radiofrequentieablatie verlaagt de totale sterfte en het aantal ziekenhuisopnames wegens verergering van de hartdecompensatie bij patiënten met AF significant. Radiofrequentieablatie zou dan ook de voorkeur moeten krijgen boven de klassieke medicamenteuze behandeling bij patiënten met een AF en hartdecompensatie.
AF en hartdecompensatie: een nauw verband
In Europa alleen al vertonen 4,5 miljoen mensen atriumfibrillatie. AF is dus een frequente ritmestoornis, die zware gevolgen heeft: AF verhoogt het risico op CVA, vermindert de levensverwachting en heeft invloed op de levenskwaliteit van de patiënten. De link tussen AF en hartdecompensatie is tweeledig. Ten eerste, door desynchronisatie van de voorkamers en de kamers verhoogt AF de pulmonale vasculaire belasting, wat een evolutie op min of meer lange termijn naar linkerhartdecompensatie in de hand werkt. En ten tweede, omdat patiënten met hartdecompensatie vaak een AF ontwikkelen, waardoor de al sterk gedaalde linkerventrikelejectiefractie nog verder afneemt.
Behandeling van AF
Een AF wordt klassiek behandeld met geneesmiddelen die het sinusritme herstellen, of geneesmiddelen die het kamerantwoord verlagen. Die geneesmiddelen hebben echter veel bijwerkingen, die ernstig kunnen zijn. Een aantal patiënten zet de medicatie stop wegens die bijwerkingen. Een alternatieve oplossing, en op dit ogenblik de enige in opzet curatieve behandeling bij AF, is radiofrequentieablatie. Tal van klinische studies hebben aangetoond dat radiofrequentieablatie op korte termijn gunstige effecten heeft op de symptomen, de hartfunctie en de levenskwaliteit van de patiënten in vergelijking met de medische behandeling.
Er zijn echter geen langetermijngegevens over de sterfte en ziekenhuisopname wegens hartdecompensatie, en dat verklaart waarom er zoveel discussie over is. Om daar klaarheid in te scheppen, werd de CASTLE-AF-studie op touw gezet, een grote, gerandomiseerde klinische studie die de langetermijneffecten van radiofrequentieablatie heeft vergeleken met die van een klassieke medische behandeling bij patiënten in hartdecompensatie met AF.
CASTLE-AF
Voor die studie werden 3.000 patiënten gerekruteerd in 30 centra over de hele wereld. Uiteindelijk werden 397 patiënten gerandomiseerd naar een klassieke medicamenteuze behandeling of radiofrequentieablatie van de AF. Het betrof patiënten met een paroxismale of persisterende, symptomatische AF en hartdecompensatie NYHA-klasse 2 of hoger met een linkerventrikelejectiefractie < 35%. Het primaire eindpunt was een samengesteld eindpunt van totale sterfte en onvoorziene ziekenhuisopname wegens verergering van de hartdecompensatie. Alle patiënten droegen een automatische implanteerbare defibrillator voorzien van een thuismonitoringsysteem, waarmee de AF continu op afstand kon worden gecontroleerd.
Lagere sterfte, minder ziekenhuisopnames en daling kosten
Na een follow-up van 38 maanden waren de resultaten beter na radiofrequentieablatie dan met een klassieke medicamenteuze behandeling: significante daling van de incidentie van het primaire samengestelde eindpunt met 38% (p = 0,007), de totale sterfte (p = 0,011) en het aantal ziekenhuisopnames wegens verergering van de hartdecompensatie (p = 0,004). De studie bewijst dus het nut van een blijvend herstel van een regelmatig hartritme dankzij een curatieve radiofrequentieablatie, zowel voor de patiënt zelf als voor de gemeenschap. De kosten als gevolg van AF zouden immers moeten dalen aangezien die patiënten dan minder vaak in het ziekenhuis moeten worden opgenomen.
Ref: Marrouche N. Hot Line. Late Breaking Clinical Trials 1, ESC 2017, Barcelona, 26/08/2017.
Radiofrequentieablatie verlaagt de totale sterfte en het aantal ziekenhuisopnames wegens verergering van de hartdecompensatie bij patiënten met AF significant. Radiofrequentieablatie zou dan ook de voorkeur moeten krijgen boven de klassieke medicamenteuze behandeling bij patiënten met een AF en hartdecompensatie.AF en hartdecompensatie: een nauw verbandIn Europa alleen al vertonen 4,5 miljoen mensen atriumfibrillatie. AF is dus een frequente ritmestoornis, die zware gevolgen heeft: AF verhoogt het risico op CVA, vermindert de levensverwachting en heeft invloed op de levenskwaliteit van de patiënten. De link tussen AF en hartdecompensatie is tweeledig. Ten eerste, door desynchronisatie van de voorkamers en de kamers verhoogt AF de pulmonale vasculaire belasting, wat een evolutie op min of meer lange termijn naar linkerhartdecompensatie in de hand werkt. En ten tweede, omdat patiënten met hartdecompensatie vaak een AF ontwikkelen, waardoor de al sterk gedaalde linkerventrikelejectiefractie nog verder afneemt. Behandeling van AFEen AF wordt klassiek behandeld met geneesmiddelen die het sinusritme herstellen, of geneesmiddelen die het kamerantwoord verlagen. Die geneesmiddelen hebben echter veel bijwerkingen, die ernstig kunnen zijn. Een aantal patiënten zet de medicatie stop wegens die bijwerkingen. Een alternatieve oplossing, en op dit ogenblik de enige in opzet curatieve behandeling bij AF, is radiofrequentieablatie. Tal van klinische studies hebben aangetoond dat radiofrequentieablatie op korte termijn gunstige effecten heeft op de symptomen, de hartfunctie en de levenskwaliteit van de patiënten in vergelijking met de medische behandeling. Er zijn echter geen langetermijngegevens over de sterfte en ziekenhuisopname wegens hartdecompensatie, en dat verklaart waarom er zoveel discussie over is. Om daar klaarheid in te scheppen, werd de CASTLE-AF-studie op touw gezet, een grote, gerandomiseerde klinische studie die de langetermijneffecten van radiofrequentieablatie heeft vergeleken met die van een klassieke medische behandeling bij patiënten in hartdecompensatie met AF.CASTLE-AFVoor die studie werden 3.000 patiënten gerekruteerd in 30 centra over de hele wereld. Uiteindelijk werden 397 patiënten gerandomiseerd naar een klassieke medicamenteuze behandeling of radiofrequentieablatie van de AF. Het betrof patiënten met een paroxismale of persisterende, symptomatische AF en hartdecompensatie NYHA-klasse 2 of hoger met een linkerventrikelejectiefractie < 35%. Het primaire eindpunt was een samengesteld eindpunt van totale sterfte en onvoorziene ziekenhuisopname wegens verergering van de hartdecompensatie. Alle patiënten droegen een automatische implanteerbare defibrillator voorzien van een thuismonitoringsysteem, waarmee de AF continu op afstand kon worden gecontroleerd.Lagere sterfte, minder ziekenhuisopnames en daling kostenNa een follow-up van 38 maanden waren de resultaten beter na radiofrequentieablatie dan met een klassieke medicamenteuze behandeling: significante daling van de incidentie van het primaire samengestelde eindpunt met 38% (p = 0,007), de totale sterfte (p = 0,011) en het aantal ziekenhuisopnames wegens verergering van de hartdecompensatie (p = 0,004). De studie bewijst dus het nut van een blijvend herstel van een regelmatig hartritme dankzij een curatieve radiofrequentieablatie, zowel voor de patiënt zelf als voor de gemeenschap. De kosten als gevolg van AF zouden immers moeten dalen aangezien die patiënten dan minder vaak in het ziekenhuis moeten worden opgenomen.Ref: Marrouche N. Hot Line. Late Breaking Clinical Trials 1, ESC 2017, Barcelona, 26/08/2017.
