Welk financieringsmodel om het ziekenhuisbudget onder controle te houden?

Een hervorming van de ziekenhuisfinanciering in België is een noodzaak. Het huidige systeem met een gesloten budget dat over de ziekenhuizen wordt verdeeld, biedt geen antwoord op de behoeften van een vergrijzende bevolking met meer chronische ziekten en is niet aangepast aan de verschuiving naar ambulante zorg en dagziekenhuis.Het huidige duale financieringssysteem (gesloten budget voor werkingskosten via het Budget van Financiële Middelen, en een open budget voor de medische prestaties via de nomenclatuur) zet bovendien aan tot overproductie en het vragen van hoge afdrachten aan de artsen, die via supplementen aan de patiënt worden doorgerekend.Naar open financiering?Een belangrijk element in een nieuwe financiering is de forfaitaire financiering per ziekenhuisopname voor een specifieke aandoening of APR-DRG (All Patient Refined Diagnosis Related Group). In een dergelijk systeem met een open budget, stijgt het budget voor elk ziekenhuis met het aantal opnames in dat ziekenhuis. België kent een dergelijk mechanisme al (gedeeltelijk) voor de zogenaamde laagvariabele zorg.De bedoeling is dat dit mechanisme verder wordt uitgebreid naar andere zorg, naar geneesmiddelen, de werkingskosten van ziekenhuizen, enz.ControlemechanismenEen financiering brengt het risico met zich mee dat het nationale budget wordt overschreden als er meer opnames plaatsvinden dan voorzien. Daarom moet worden nagedacht over de invoering van mechanismen om het budget onder controle te houden. Het KCE heeft de controlemechanismen in vijf landen bestudeerd: Estland, Frankrijk, Duitsland, Hongarije en Italië (regio Lombardije).De landen gebruiken drie verschillende controlemechanismen: harde budgetlimiet en tariefvermindering (Frankrijk), volumeplafonds (Italië-Lombardije) of volume-prijsplafonds (Duitsland, Hongarije en Estland), en passen die op verschillende niveaus toe.Tariefvermindering: Wanneer de limiet van het nationale budget wordt overschreden, wordt het volgende jaar het tarief per DRG (lineair) verminderd, om binnen het budget te blijven. Volumeplafond: Er wordt een vooraf bepaalde limiet gesteld aan het aantal ziekenhuisopnames. Ziekenhuizen ontvangen het volledige DRG-tarief (100% van het tarief) voor elke opname of behandeling tot deze limiet. Zodra deze drempel wordt overschreden, ontvangen ziekenhuizen geen vergoeding meer voor ingrepen in deze APR-DRG.Volume-prijsplafond: Dit hybride model combineert aspecten van de tarief- en volumeplafonds. Zodra een bepaalde drempel van opnames wordt bereikt, ontvangen de ziekenhuizen progressief verminderde forfaits voor elke bijkomende opname. Bij een overschrijding van het plafond, daalt het bedrag met andere woorden geleidelijk.Elk van deze mechanismen heeft voor- en nadelen. Tariefverminderingen zorgen voor een onstabiel financieel klimaat voor de Franse ziekenhuizen. In Estland en Duitsland helpen volume-prijsplafonds het totale aantal opnames te beheersen, maar niet de kosten per opname. De volume-prijsplafonds in Hongarije hebben lange wachtlijsten als gevolg. Ook de volumeplafonds in Lombardije zorgen voor wachtlijsten en uitgestelde zorg.Experts voorstander van volume-prijsplafondHet KCE raadpleegde ook Belgische experts. Zij opteren voor een volume-prijsplafond. Dat laat toe het macrobudget te beheren, zonder de toegang voor patiënten drastisch te beperken. Bij een tariefvermindering zou er een grotere disconnectie tussen het tarief en de kosten dreigen, terwijl een volumebeperking een grotere bedreiging vormt voor de toegankelijkheid van zorg.Nog veel vragenDe keuze tussen de verschillende mechanismen moet ook afhangen van andere nog te nemen beslissingen over de hervorming van de ziekenhuisfinanciering: hoe groot zal het aandeel APR-DRG financiering worden? Welke diensten worden uitgesloten van deze financiering? Hoe worden medische prestaties gefinancierd? Op welke manier wordt het forfait voor het APR-DRG verblijf berekend?Als men zou kiezen voor een volume-prijsplafond als controlemechanisme, moeten er belangrijke randvoorwaarden worden vervuld: de volumenorm moet rekening houden met de verwachte zorgbehoeften, er moet een toepassingsgebied (nationaal, regionaal, netwerk, ziekenhuis) worden bepaald, de manipulatie van coderingen voor financieel gewin door de ziekenhuizen ('upcoding') moet worden gecontroleerd en gesanctioneerd, en er moeten voldoende middelen worden voorzien voor gegevensverzameling en -analyse, volumeberekeningen, updates en audits.Alleen als met alle aspecten van de ziekenhuisfinanciering rekening wordt gehouden, komen we tot een consistent en efficiënt systeem dat kwalitatieve zorg bevordert en overproductie afremt, besluit het KCE.Het volledige rapport is te vinden bij het KCE.