Tussen de lijnen van de psychische zorg

Gewoon eens een telefonisch gesprek met een psychiater kan de huisarts weer een flink eind op weg zetten. Over die patiënt bij wie de depressieve symptomen ondanks alle inspanningen alleen maar lijken te verergeren: is er toch meer mee gemoeid? Of de jonge moeder met een bipolaire stoornis die steeds meer bezwaren oppert tegen haar medicatie. Begin van deze eeuw voerden onderzoekers in Brugge gesprekken met artsen en psychiaters, om (onder meer) tot de conclusie te komen dat een eenmalig telefoongesprek nieuwe mogelijkheden opent en een nieuwe kijk op de zaak kan opleveren. Er werd toen zelfs een beslisboom opgesteld om te checken of een telefonisch consult nuttig kon zijn. Maar 20 jaar later kampen huisartsen blijkbaar nog met dezelfde vraag: kunnen we hiermee een psychiater lastig vallen? De Huisartsenvereniging van Gent (HVG), met het team van voorzitter dokter Linde Tilley, organiseerde over de samenwerking huisarts-psychiater op 20 oktober een avondsymposium. Dat nam de naam over van het vroegere Brugse project: Tussen de lijnen. Enkele haio's presenteerdende voorlopige resultaten van interviews die ze onlangs afnamen met huisartsen en psychiaters in de Gentse regio. Veel huisartsen hebben schrik om nog maar eens diezelfde druk bezette psychiater lastig te vallen, merken ze op. Psychiaters vragen zich dan weer af waarom ze zo weinig opgebeld worden. "Er is geen interesse. Ze laten ons zitten met hun lastige patiënten", luidt de conclusie daar wel eens. Een aantal huisartsen inventariseerden als voorbereiding op de avond de taken van de huisarts en psychiater - met het voorbeeld van een ernstige psychiatrische aandoening. De huisarts volgt de patiënt van dichtbij, behandelt somatische klachten, zorgt voor gepaste, tijdige, gerichte zorg, houdt het medische dossier bij, praat met de familie... en trekt als het nodig is aan de alarmbel. Klopt de diagnose waarvan wordt uitgegaan wel? Is dat een bijwerking van de medicatie?... De psychiater stelt of herbekijkt de diagnose ("onze patiënten kampen zelden met één probleem", onderstreept een van hen de complexiteit van de meeste gevallen). Ze starten de behandeling, geven psychotherapie, sturen de medicatie bij,... De crisisperioden die de patiënt doormaakt, zijn voor ons meestal niet het grootste knelpunt, merken de huisartsen op. De specialistische zorg vangt die in de regel deskundig op. Voor huisartsen komt het er vooral op aan dat tijdig het belletje gaat rinkelen als het de verkeerde kant dreigt uit te gaan, als iets niet klopt. En dan is overleg aangewezen. Er is de voorbije 20 jaar ook wel een en ander gebeurd. De vermaatschappelijking van de zorg confronteert huisartsen effectief meer met psychiatrische patiënten in hun eigen praktijk. Maar daarmee ontstonden ook de GGZ-netwerken met mobiele teams, tevens voor crisisinterventie. Het Pakt, dat in Gent (en in een groot deel van Oost-Vlaanderen) actief is, heeft zoals andere GGZ-netwerken een aanbod uitgebouwd om de huisarts telefonisch te adviseren en te ondersteunen, om lokale opleidingen te verzorgen, enzovoort. Tijdens de tweede helft van de avond besprak een panel van vier psychiaters (een klein deel van de aanwezige, geïnteresseerde psychiaters, naar verluidt) een aantal gepresenteerde casussen. Zij zien er geen graten in om huisartsen met telefonisch advies bij te staan, verzekeren ze. Ook de patiënt op korte termijn toch eens naar het consult laten komen, kan nuttig zijn. "Na één consult al een definitieve diagnose stellen, zal dikwijls wel niet mogelijk zijn", merkt dokter Koen Willems op. "Maar het telefonisch gesprek met de huisarts en eventueel een second opinion na een consult kunnen een licht werpen op de zaken die bekeken moeten worden, de wenselijke acties op korte en langere termijn." "When the system gets stuck, enlarge the system", citeert dokter Willems een systeemtherapeut. "Een nieuwe persoon erbij halen zorgt voor meer zuurstof, verbreedt de mogelijkheden." Alleen al nadenken hoe hij de casus gaat presenteren aan de psychiater en de vraag formuleren, kan de huisarts al een heel eind op weg helpen. "Onderschat jezelf niet", geeft een psychiater de huisartsen mee. Er is vanwege de psychiaters ook lof over het initiatief van de HVG om een formulier voor adviesaanvraag op te stellen. Dat formulier vat de belangrijkste gegevens samen (situatieschets, voorgeschiedenis, medicatie), naast de eigen beoordeling van de huisarts en een precieze vraagstelling. Het medische dossier nog eens herbekijken zal op zichzelf al verhelderend werken, denkt ook Tom Declerq, die als huisarts de avond mee modereert. "Bij onze zorg moeten we kwantiteit en kwaliteit voortdurend tegen elkaar afwegen", verklaart psychiater Willems zijn openheid voor vragen van de huisarts. "Ik help liever 30% van de patiënten voor 70%, dan 10% voor 150%." Kwalitatieve afstemming van de zorg ontwikkelt zich door teamwork in het verloop van de tijd. Huisartsen en psychiaters zijn wederzijds afhankelijk, schetst dokter Katrien Jordaens, van onder meer het mobiele team van het Pakt en AZIS+ (Assertieve Zorg in de Samenleving). Ze schetst het verhaal van een gemarginaliseerde man met een verslaving die in erbarmelijke omstandigheden leeft tussen rommel en afval. De man wordt wel bijgestaan door een team van eerstelijnshulpverleners - de uitzichtloosheid van de toestand komt er vooral doordat hijzelf ingrijpender zorg schuwt. Het raakt de psychiater. "Ik ben dankbaar dat ik op de huisarts en de andere hulpverleners kan terugvallen - dat ik hier niet helemaal alleen voor sta." Een gedwongen opname leek haar niet de juiste uitweg - zachte maar 'assertieve' dwang vanuit de zorgverleners maakt uiteindelijk dat de man zich laat opnemen in de crisisafdeling en dat het zeer sombere perspectief toch wat begint op te klaren. Psychiaters uiten ook hún behoefte aan overleg met de huisarts. "Wat dat betreft, is het toch gemakkelijker om te communiceren met groepspraktijken of met een wijkgezondheidscentrum. Er is meer ondersteuning aanwezig", zegt een van hen. De mogelijkheid van meer gestructureerde vormen van overleg wordt ook besproken. Deelname van de psychiater aan het multidisciplinair overleg, bijvoorbeeld. Of een psychiatrische versie van het MOC - met een faire vergoeding voor de deelnemers. Gepaste zorg moet vergoed worden. Dokter Dieter Vercammen (AADM) weet dat in de Technisch-Geneeskundige Raad van het Riziv wordt gewerkt aan een generiek kader voor het teleconsult huisarts-specialist. Maar voor elk specialisme, zoals voor de psychiatrie, moet dan in tweede instantie een concreet voorstel worden uitgewerkt.