Oekraïense gezondheidszorg opnieuw in kritieke toestand

Oekraïne is sinds 1991, toen de USSR uiteenviel, onafhankelijk. Het land is verscheurd tussen Oost en West en dat geldt ook voor de organisatie van de gezondheidszorg. Die onderging heel wat transformaties, onder meer vanaf 2016. De modernisering verliep niet probleemloos en wordt nu ook ondermijnd door de oorlog. De gezondheidszorg is een erfenis van het Sovjetmodel, bekend als het Semashko-stelsel - in tegenstelling tot ons Bismarck-systeem. Het impliceert dat de overheid de gezondheidszorg in handen heeft en de gezondheidswerkers betaalt. Gratis zorg staat ingeschreven in de grondwet, in de praktijk betalen patiënten een vast bedrag, vooral voor geneesmiddelen. De prijs voor de onafhankelijkheid van Oekraïne was economische vertraging. Daardoor verhogen de eigen bijdragen van patiënten. De theoretische 'universele toegang tot gezondheidszorg' is in werkelijkheid onbetaalbaar voor een meerderheid van de bevolking. Volgens gegevens van het ministerie van Volksgezondheid besteedde een gemiddeld gezin in 2017 4.580 hryvnia (150 euro) per jaar aan medische zorg. Dat is een gemiddeld maandsalaris in dit land. Weinigen hebben toegang tot particuliere gezondheidszorg, die is trouwens niet erg gebruikelijk - in 2017 was 15% van de zorg particulier tegenover 85% openbaar. De artsen verdienen weinig. Dat leidde tot een moeilijk in te dijken zwart circuit. "Het medische systeem is een grijze zone die uitsluitend bestaat dankzij de zwarte markt. Patiënten betalen artsen rechtstreeks of 'doneren' aan ziekenhuizen. Voor geneesmiddelen betalen ze veel geld" , zegt het Ukraine Crisis Media Center (UCMC) dat Oekraïne promoot in het buitenland. De informatie wordt bevestigd door het Oekraïense ministerie van Volksgezondheid zelf. "Begrotingstekorten, economische crises en een gebrek aan hervormingen leidden tot een 'parallel circuit' waar gezondheidsproblemen worden opgelost door informele rechtstreekse betalingen en steekpenningen. Patiënten betaalden vaak voor alles, van medische diensten tot materiaal, omdat artsen beweerden dat 'er geen budget' was. Zo werden patiënten bijvoorbeeld gedwongen geneesmiddelen of vaccins te kopen die al voor hen waren gekocht met middelen uit de staatsbegroting." Bovendien geeft het Semashko-systeem de voorkeur aan een financieringssysteem dat meer op kwantiteit dan op kwaliteit is gebaseerd. Deze aanpak "moedigt onnodige ziekenhuisopnames en buitensporige verblijfsduur aan", aldus de auteurs van het verslag Health Systems in Transition. Eerstelijnszorg is een recent concept. Vóór 2000 verleenden specialisten (internisten en pediaters) eerstelijnszorg. Ze waren in dienst van poliklinieken van de overheid. In 2000 startte een overgangsfase naar een nieuw model van eerstelijnszorg gebaseerd op de beginselen van de huisartsgeneeskunde. Dat moest een onredelijk gebruik van specialistische diensten vermijden. De meeste Oekraïners bleven vaak rechtstreeks naar de ziekenhuizen gaan. Mondjesmaat verandert de situatie: huisartsen maken nu iets meer dan de helft (57,2%) uit van alle eerstelijnsartsen. De gezondheidsindicatoren zijn niet goed. De laatst beschikbare cijfers (2018) geven een levensverwachting van 72,4 jaar en een kindersterfte van 7,7?. In België leven mensen bijna tien jaar langer (81,2 jaar) en is de kindersterftecijfer de helft (3,4?). Hoge sterftecijfers zijn vooral toe te schrijven aan cardiovasculaire aandoeningen, in 2010 goed voor meer dan 60% van de mortaliteit. Ook infectieziekten, met name hiv/AIDS en tuberculose zijn een belangrijke doodsoorzaak. Ze namen snel toe als oorzaak van invaliditeit en voortijdige dood. Sinds 2014 hebben conflictgebieden in het oosten van het land (Donbass) geen toegang meer tot basisvoorzieningen zoals gezondheidszorg, water en voedsel. Een kwart eeuw lang - met 22 mislukte hervormingspogingen - trachtten opeenvolgende regeringen het gat in de begroting te dichten, de gezondheidszorg te moderniseren en aan de zorgbehoeften van de bevolking te voldoen. Een fundamentele hervorming kwam er echter niet. Na de Euromaidan-revolutie van 2014 startte eindelijk een nationaal hervormingsprogramma om de wijdverbreide corruptie bij de overheid terug te dringen. "De grote en snelle golf van hervormingen van 2015-2019 gaf hoop dat er iets kon veranderen in dit land, dat er iets intrinsiek goeds kon ontstaan" , zegt Volodymyr Vakhitov, assistent-professor aan de Kyiv School of Economic. "Het banksysteem werd ingrijpend hervormd. De Nationale Bank professionaliseerde en werd echt onafhankelijk. Een serieuze poging werd ondernomen om de gezondheidsdiensten te hervormen. We hebben nu betere toegang tot door de overheid gefinancierde geneeskunde dan voorheen." "In de gezondheidszorg hervormde de regering complementair om tot meer efficiëntie en minder corruptie te komen", zegt de Wereldbank in een rapport. "Twee in het buitenland geboren ministers van Volksgezondheid stuurden dit aan. Van Georgische origine en minister in Georgië tussen 2008 en 2010 was Alexander Kvitashvili - tussen 2014 en 2016 minister van Volksgezondheid in Oekraïne. Ulyana Suprun was dat van 2016 tot 2019. Hij is van Amerikaanse origine." De belangrijkste hervormingen dateren van eind 2017. Voor het eerst mogen privé- instellingen met openbare klinieken concurreren voor overheidsfinanciering. Dat verruimt de keuzemogelijkheden voor patiënten. Verder was er een nieuwe configuratie van de financiering van de eerstelijnszorg en de terugbetaling van essentiële geneesmiddelen in het kader van de nieuwe nationale gezondheidsdienst; de lonen van gezondheidswerkers verhoogden; er werd een transparant, op verdiensten gebaseerd proces ingevoerd om toegelaten te worden tot de geneeskundefaculteit en er was de lancering van een systeem voor digitale medische dossiers. Begin 2020 hebben deze hervormingen de globale middelen geoptimaliseerd, de persoonlijke uitgaven verminderd, het aantal acute medische voorvallen teruggedrongen en de patiënttevredenheid verhoogd. Meer dan 70% zegt tevreden te zijn over de zorgkwaliteit, de meeste artsen hebben vrede met de salarissen die twee of drie keer hoger zijn dan voordien", zegt Judy Twigg, hoogleraar politieke wetenschappen aan de Virginia Commonwealth University en een expert van de gezondheidssystemen in de voormalige Sovjet-Unie. "Daarna volgde een ziekenhuishervorming. De regering slaagde erin de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Men maakte komaf met het oude model dat ziekenhuizen per bed financierde. Sinds april 2020 worden ziekenhuizen gefinancierd op basis van de patiënten en de aandoeningen die ze daadwerkelijk behandelen. Ook hier staat keuzevrijheid centraal: patiënten kiezen voor de voorzieningen die de beste zorg bieden en de beste resultaten opleveren. De meeste ziekenhuizen bereidden zich sinds 2017 voor op de nieuwe structuur. Met de steun van lokale overheden renoveerden ze, kochten nieuwe apparatuur en ondernamen de nodige stappen om bedrijven aan te trekken." Volodymyr Zelensky, die in 2019 aantrad, volgt a priori dezelfde hervormingskoers als zijn pro-Europese voorgangers. "Zodra de hervorming voltooid is, moet de gezondheidszorg efficiënt en toegankelijk zijn en toegespitst op de behoeften van de bevolking", aldus het ministerie van Volksgezondheid. "De levensstandaard en de levenskwaliteit van de mensen moeten verbeteren nadat de gezondheidsdiensten toegankelijker, kwalitatiever en veiliger zijn geworden. Dit dankzij een productievere medische staf, die een betere sociale zekerheid geniet dankzij een betere en gerationaliseerde sociale ondersteuning." In 2020 zijn de positieve effecten van de hervorming nog altijd merkbaar, met een eerste lijn die in omvang blijft toenemen en een efficiënter ziekenfonds. Maar het zijn hervormingen uit het verleden. Covid en de oorlog in Donbass zijn niet de enige redenen waarom er op twee jaar tijd vier ministers van Volksgezondheid zijn geweest. Viktor Liashko, de huidige minister van Volksgezondheid, is pas sinds 20 mei 2021 in functie. In die omstandigheden is het moeilijk om de continuïteit van de hervormingen in te schatten. Oekraïne blijft, ondanks zijn recente inspanningen, achter op de rest van Europa. Het land voert de Europese ranking aan voor de prevalentie van dringende gezondheidszorguitgaven die leiden tot de verarming van kwetsbare huishoudens; 37,6% van de ziekenhuisopnamen gebeurt zonder de juiste indicatie. En Oekraïne doet het zeer slecht inzake kindervaccinatie. De vaccinatiegraad tegen polio bedroeg in 2018 slechts 69%. Door de Russische invasie staat de gezondheidszorg uiteraard onder zware druk. "De aanvoer van essentiële geneesmiddelen en medische apparatuur is beperkt", aldus de Europese tak van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), die sinds het begin van de oorlog reeds zestien aanvallen op gezondheidsdiensten registreerde. Dr. Hans Kluge, regionaal directeur voor Europa van de WHO, benadrukt drie prioriteiten. "In de eerste plaats willen we de nodige gezondheidsvoorraden in Oekraïne krijgen en zorgen voor een duurzame veilige doorgang voor de levering van humanitaire gezondheidsvoorraden op de plaats waar ze nodig zijn. Ten tweede zorgen we ervoor dat de buurlanden over de infrastructuur en de deskundigheid beschikken om tegemoet te komen aan de gezondheidsbehoeften van de Oekraïners die daar aankomen. Derde prioriteit is het verlenen van steun via een operationeel centrum van de WHO in Lviv."Dat er mensenlevens verloren gaan door de oorlog is duidelijk. Maar ook andere gezondheidssectoren moeten het bekopen. De covid-19 pandemie is nog niet voorbij. Door de oorlog heeft het land bijvoorbeeld een tekort aan zuurstof. "Naast covid heeft Oekraïne ook te kampen met een polio-epidemie en een mogelijke heropleving van tuberculose, alsmede met tekorten aan geneesmiddelen voor mensen met hiv", aldus de Organization for World Peace. Dat bevestigen artsen aan de grens. "De massale vluchtelingenstroom uit Oekraïne zou de transmissie in naburige landen zoals Polen en Hongarije kunnen doen toenemen." Volgens Reuters werkt het medisch personeel bijna de klok rond terwijl ze niet meer over de nodige voorraden beschikken om de steeds acutere medische noden te lenigen.