Arbeid adelt na keizersnede

Minder dan de helft van de vrouwen met keizersnedelitteken beginnen aan de arbeid, daarmee bevinden we ons in de staart van Europa, zegt dr. Griet Vandenberghe, adjunct-kliniekhoofd Verloskunde aan UZ Gent.In haar proefschrift pleit ze voor een nationale richtlijn om vaginale geboorte na een keizersnede te promoten. Het plannen van TOLAC (Trial Of Labour After previous Caesarian section - het proberen om tot een vaginale geboorte te komen) moet in die richtlijn centraal staan."Een richtlijn voor TOLAC creëert de mogelijkheid om vrouwen met een sectiolitteken beter te informeren over de vele voordelen, maar ook over de risico's (o.a. uterusruptuur) van een vaginale bevalling na een eerdere keizersnede. Een richtlijn laat ook een betere selectie toe en vermijdt onveilige procedures, welke toch werden vastgesteld in het Belgische OSS-register."De richtlijn benadrukt ook dat geplande TOLAC enkel is aangewezen in een verloskamer met mogelijkheid tot continue foetale monitoring en intrapartum zorg. Bovendien moet binnen het half uur kunnen overgegaan worden tot een spoedkeizersnede en moet neonatale levensondersteuning (NLS) beschikbaar zijn."Uiteindelijk blijft het zorgvuldig afwegen", besluit Vandenberghe, "een ondoordachte en mislukte TOLAC kan leiden tot meer complicaties - o.a. uterusruptuur - dan een electieve keizersnede. Anderzijds heeft een succesvolle vaginale bevalling na een keizersnede écht wel voordelen voor de moeder ten opzichte van een electieve herhalingskeizersnede."Meten is wetenZe zijn zeldzaam, maar ze zijn er: complicaties tijdens de bevalling die het leven van de moeder in gevaar brengen. Verloskundigen en gynaecologen worden er in hun klinische carrière hooguit enkele keren mee geconfronteerd zodat het opbouwen van individuele expertise niet evident is. Daarom biedt het poolen van cases, ervaringen en expertise uitkomst.Het 'Belgian Obstetric Surveillance System' (B.OSS) is een registratie- en evaluatiesysteem voor ernstige obstetrische complicaties en aandoeningen. B.OSS werd opgestart in 2012. Het doel is de ernstige maternale morbiditeit in kaart brengen, de kwaliteit en veiligheid van de obstetrische zorg evalueren en waar mogelijk verbeteren.Alle kraamafdelingen"B.OSS is een succes", stelt Griet Vandenberghe, "110 van de 113 Belgische kraamafdelingen hebben van bij de start meegewerkt aan het register. De overblijvende drie zijn nadien ingestapt. Tijdens de registratieperiode 2012-2013 bedroeg de maandelijkse response rate 98,9%. In de jaren nadien daalde dat lichtjes, maar is steeds boven de 90% gebleven. Het verzamelen van gegevens gebeurt prospectief en actief, door een maandelijkse oproep volgens het principe van 'nothing to report'. Een methodologie die een minimum aan vals positieve en vals negatieve inclusies garandeert."B.OSS ging de mosterd halen bij het UK Obstetric Surveillance System (UKOSS), het Britse landelijke registratiesysteem voor verloskundige complicaties. UKOSS vervult al sinds 2006 een pioniersrol en ook andere landen - waaronder Finland, Zweden, Denemarken, Duitsland, Frankrijk, Oostenrijk, Nederland etc. - houden gelijkaardige registers bij. Zij hebben zich, samen met B.OSS, verenigd in het internationale INOSS-netwerk.UterusruptuurIn een eerste studie onderzocht B.OSS de incidentie van uterusruptuur in België tijdens de registratieperiode 2012-2013. Op een totaal van meer dan 250.000 bevallingen kregen 74 vrouwen, of één op 3.448 (2,93/10.000; 95% C.I. 2,34-3,68), af te rekenen met een volledige uterusruptuur. Dat leidde in 13% tot het overlijden van het kind en in 38% tot asfyxie. Van de 74 vrouwen onderging 9% hysterectomie, 22% kwam op intensieve zorg terecht en 40% kreeg een bloedtransfusie.Niet onverwacht, maar wel opvallend: volledige uterusruptuur komt voor bij één op 474 vrouwen die voordien bevallen waren met een keizersnede ten opzichte van één op 14.286 vrouwen zonder voorafgaande sectio.In vergelijking met acht andere Europese landen zitten Duitse en Belgische kraamafdelingen op het gemiddelde (INOSS-gemiddelde = 3,2/10.000). In Finland en Nederland komt de complicatie vaker voor (respectievelijk 7,83 en 5,85/10.000); in de UK, Frankrijk en Oostenrijk minder vaak (respectievelijk 1,87; 1,86 en 1,64/10.000).BloedingenUit het B.OSS-register blijkt eveneens dat één op 3.030 vrouwen een peripartum hysterectomie ondergaat omwille van een grote bloeding tijdens de bevalling. Eveneens één op 3.030 wordt voor dezelfde complicatie met interventionele radiologie behandeld. Hierdoor kan de baarmoeder wel behouden blijven. Abnormale placenta en/of baarmoeder-atonie worden gemeld als oorzaak van deze bloedingen en reden voor interventie bij de meerderheid van deze vrouwen (83,7%)."Met B.OSS hebben we tot nu toe de extreme complicaties geregistreerd", stelt Vandenberghe. "In het ideale geval zou een vervolgstudie naar àlle gevallen van ernstige postpartumbloeding in België moeten uitgevoerd worden, inclusief alle gevallen die succesvol zijn behandeld met tweedelijns interventies (intra-uteriene ballon en conservatieve chirurgische interventies).""Verder vraagt deze studie naar aanvullende audits om na te gaan of de uitgevoerde hysterectomieën en embolisaties mogelijk vermijdbaar waren." Vandenberghe schuift immers de hypothese naar voor dat een peripartum hysterectomie sneller wordt uitgevoerd in de kleinere centra, zonder eerst eerste- en tweedelijnsinterventies toe te passen. Terwijl embolisaties mogelijk te snel worden gedaan indien een dienst interventionele radiologie vlot beschikbaar is.B.OSS-toekomst en betere zorgDe gegevens van het B.OSS-register zijn nog verre van uitgeput. In het verschiet ligt een studie naar eclampsie, B.OSS registreerde binnen INOSS de gevallen van spontaan hemoperitoneum in de zwangerschap (SHiP) en anafylaxie in de zwangerschap en registreert momenteelde gevallen van antenatale longembolen (APE). Op het verlanglijstje van Vandenberghe staat ook een registratie van de maternale mortaliteit."Tegelijk nodigen de resultaten van de eerste registratieperiode uit om kritisch na te denken over de kwaliteit en organisatie van de verloskundige zorg in België", besluit Griet Vandenberghe. "Onder meer over de lage frequentie van vaginale bevallingen na een keizersnede in België."Vandenberghe Griet. The Point of Surveying Severe Maternal Morbidity. The Belgian Obstetric Surveillance System (B.OSS). Ghent University - 2018.