Verdere hypofractionering verbetert acute toxiciteit en levenskwaliteit

De totale duur van adjuvante RT bij borstkanker(BC)-patiënten na BCS kan verkort worden door hypofractionering, waarbij minder maar hoger gedoseerde fracties (Fr) gegeven worden, en door de integratie van boostdosissen in de gehele-borstbestraling (WBI). Inmiddels is aangetoond dat hypofractionering tot 15Fr versus 25Fr, eenzelfde of zelfs gunstiger effect heeft op de locoregionale controle, overleving en toxiciteit, terwijl de totale bestralingsdosis lager is. De voorbije jaren hebben twee RCT's uit het Verenigd Koninkrijk een nog sterkere acceleratie naar 5Fr onderzocht bij BC-patiënten ≥ 50 jaar en aangetoond dat dit werkzaam en veilig is voor vroege BC. De FAST-studie randomiseerde patiënten naar 50Gy/25Fr in vijf weken en 28,5Gy in wekelijkse fracties van 5,7 Gy (5w) (1). Met een mediane follow-up van drie jaar was de toxiciteit van graad ≥ 2 gelijkaardig voor de 28,5Gy/5Fr en 50Gy/25Fr. Recente tienjaarsresultaten hebben deze bevindingen bevestigd (2). In de UK FAST Forward-studie werd de behandelduur verder ingekort naar 5Fr van 5,2Gy in een week tijd. Eén vierde van de patiënten verkreeg een sequentiële boost (SEB; 5-8Fr van 2Gy). Tegenover 15Fr van 2,67Gy werden gelijkaardige resultaten bekomen voor late toxiciteit, herval en overleving vijf jaar na de behandeling (3). Ook in het UZ Gent is een studieteam onder leiding van prof. dr. Liv Veldeman (UZ/UGent) volop bezig met het onderzoek naar de verdere acceleratie tot 5Fr. Ze bekijken dit echter met simultaan geïntegreerde boosts (SIB's). Hun onderzoek vormt hiermee een wereldprimeur. Doctoraatsstudent Hans Van Hulle (CRIG, UGent): "De FAST-studie voorzag veel tijd tussen elke fractie. Radiobiologisch is het gunstiger om hier minder tijd tussen te laten.In de FAST Forward-studie werden de vijf fracties dan weer in consecutieve dagen toegediend. Wij onderzoeken een hypofractionering tot 5Fr, gespreid over 10-12 dagen, om het herstel van normale weefselcellen toe te laten. Daarnaast valt het effect van het versnelde bestralingsschema in de FAST Forward-studie weg door de toediening van een SEB, wat de behandelingsduur minstens verdubbelde. Daarom opteren wij voor een SIB." Eerder werd een haalbaarheidsstudie (HAI-5) uitgevoerd waarin adjuvante WBI in 5Fr van 5,7Gy over een periode van 10-12 dagen werd onderzocht bij vrouwen ≥ 65 jaar met vroege en lokaal gevorderde BC na BCS. Een SIB (5x 6,2-6,5Gy) of lymfeklierbestraling (5x 5,4Gy) was bij indicatie mogelijk. Na matched-case analyses met patiënten behandeld met 15Fr van 2,67Gy, resulteerde het 5Fr-schema in minder acute- en 2-jaarstoxiciteit (zoals borstretractie, teleangiëctastieën, oedeem, pijn). Uitzondering hierop is fibrose buiten het tumorbed (4,5). Dit laatste kan mogelijk te wijten zijn aan het hogere boostvolume in de 5Fr-groep. "We vonden het daarnaast belangrijk om na te gaan wat de patiënt zelf aangeeft over de impact op de levenskwaliteit, omdat dit meer specifieke bevragingen toelaat. Zowel in de acute fase, als één jaar na RT, rapporteerden patiënten uit de HAI-5-studie een betere HRQoL in vergelijking met patiënten die 15 fracties hadden gekregen (6)." Inmiddels is het team bezig met een unieke RCT (YO-HAI5), waarbij 400 BC-patiënten ≥ 18 jaar na BCS gerandomiseerd (1:1) worden naar 5Fr van 5,7Gy in 10-12 dagen en 15Fr van 2,67Gy in drie weken. De resultaten van de tussentijdse subanalyse werden recent gepubliceerd in The Breast (7). Van de eerste 200 gerandomiseerde patiënten verkreeg 90% een SIB (5x 6,2Gy versus 15x 3,12Gy). Beïnvloedende factoren zoals chirurgie, chemotherapie, hormoontherapie of RT-techniek waren in beide groepen statistisch gelijk. Wat betreft acute RT-toxiciteit gemeten door de arts, vertoonde de 5Fr-groep ruim 20% minder borstoedeem (p=0,0007), dermatitis (p=0,003), pijn (p=0,001) en vermoeidheid (p=0,0001) ten opzichte van de 15Fr-groep. Bovendien werden enkele statistisch significante verschillen gezien in HRQoL. Zo vertoonden minder patiënten uit de 5Fr-groep een klinisch relevante achteruitgang in het fysiek (7% vs. 24%), en het sociaal functioneren (11% vs. 31%), vermoeidheid (30% vs. 50%), borstsymptomen (30% vs. 60%) en lichamelijk welbevinden over de borst (27% vs. 48%). "Ondanks de toediening van een SIB vertoonden minder patiënten uit onze studie matige dermatitis en -desquamatie dan in de FAST Forward-studie. Mogelijk kan deze licht verminderde toxiciteit voortvloeien uit het tijdsinterval van 40 uur tussen twee fracties, maar we denken dat ook de buikligpositie hierin een grote rol gespeeld kan hebben. Zo goed als al onze patiënten worden in buikligging bestraald, terwijl dit in de UK-studies in rugligging gebeurde." Voor de langetermijnresultaten is het nog afwachten. In tegenstelling tot acute toxiciteit hangt late toxiciteit immers meer af van de fractiedosis. "Hiervoor hebben we een grotere studiepopulatie nodig. We gaan binnenkort samenwerken met het Jules Bordet Instituut en het UCL in Namen om dit te bereiken. Maar ook op lange termijn voorspellen we een verminderde toxiciteit, aangezien de boostdosis in deze studie lager ligt dan in de HAI-5."