...

Prof. dr. Anne Demols besprak de biliaire carcinomen en ze behandelde dit topic ook op de ONCO-meeting van 15 februari, waarvan u ook in dit nummer een verslag vindt. We concentreren ons hier op de presentatie van prof. dr. Chris Verslype die de praktijkwijzigende gegevens van ASCO GI besprak en een plaats gaf in het landschap van de behandeling van HCC. Atezolizumab + bevacizumab (Atezo-Bev) is de eerste keuze frontlijnbehandeling voor een gevorderd HCC. Deze combinatie bereikte in de IMBrave 150-studie (1) een betere OS en PFS vergeleken met sorafenib. Er is nog geen head-to-head-vergelijking met lenvatinib. Om baat te hebben bij Atezo-Bev moeten patiënten een behouden leverfunctie hebben (gecompenseerde Child-Pugh A als er onderliggende cirrose is) en mag er geen hoog risico zijn op bloeding. Een endoscopische screening van de hoge gastro-intestinale tractus is aangewezen. De effectiviteit van Atezo-Bev bij HCC met niet-virale etiologie blijft onzeker (2). De HIMALAYA-studie (3), voorgesteld op ASCO GI 2022, biedt een nieuwe optie in eerste lijn. Deze gerandomiseerde fase 3-studie includeerde patiënten met niet-reseceerbare HCC die geen systemische therapie hadden gekregen. Deze trial had drie armen die 393 patiënten behandeld met durvalumab met eenmalige toediening van tremelimumab bij de start (STRIDE) en 389 patiënten met durvalumab in monotherapie vergeleek met een controlegroep van 389 patiënten behandeld met sorafenib. Status > Child-Pugh A en portatrombose waren exclusiecriteria, maar een gastroscopie en een behandeling van varices waren niet vereist voor inclusie. De studie voldeed aan zijn primaire eindpunt. De OS was significant langer met het STRIDE-regime dan met sorafenib. De mediane OS was resp. 16,4 (14,2-19,6) maanden en 13,8 (12,3-16,1) maanden (HR: 0,78, p =0,0035).Ook de OS met durvalumab in monotherapie was niet inferieur in vergelijking met sorafenib (HR: 0,86). Het 3-jaars OS-percentage bedroeg 30,7% in de STRIDE-arm, 24,7% in de durvalumabgroep en 20,2% in de sorafenibgroep. Een subgroepanalyse toonde ook een significant voordeel voor de patiënten met onderliggend niet-viraal leverlijden die, gelijk verdeeld over de behandelingsarmen, ongeveer 40% van de patiënten vormden. Het antwoord op therapie was duidelijk hoger in de groep behandeld met immunotherapie, maar lager dan bereikt in de IMBrave150-studie met atezolizumab/bevacizumab. De PFS was vergelijkbaar in de drie groepen en dit is moeilijk te verklaren, merkte prof. Verslype op. De patiënten hadden tijdens de behandeling geen onverwachte nevenwerkingen. Bijwerkingen van graad 3/4 gerelateerd aan de behandeling traden op bij 25,8% van de patiënten in de durvalumab/tremelimumabgroep, bij 12,9% in de durvalumabgroep en bij 36,9% in de sorafenibgroep. Prof. Verslype besloot dat durvalumab + tremelimumab (STRIDE) een nieuwe optie is in de behandeling in eerste lijn van patiënten met niet-resecabel HCC met Child A-score. Klinische factoren, zoals de aanwezigheid van risicofactoren voor behandeling met bevacizumab, kunnen de keuze bepalen. Voor de monotherapie met durvalumab, niet-inferieur aan sorafenib, zag prof. Verslype geen indicatie. Fase 3-studies testen andere combinaties in eerste lijn waaronder regorafenib + nivolumab. Deze associatie toonde hoopvolle resultaten in de fase 2-studie RENOBATE (4) die een RR van 35,7% bereikte bij 42 patiënten met niet-reseceerbaar HCC. Andere associaties zijn lenvatinib + pembrolizumab en ipilimumab + nivolumab. Fase 3-studies toonden de werkzaamheid van regorafenib, cabozantinib en ramucirumab in tweede lijn na falen van sorafenib. Regorafenib is in deze indicatie terugbetaald in België. We hebben geen gegevens over de tweede lijn na falen van lenvatinib of atezo/bev in de frontlinie. De KEYNOTE-394-trial (5) demonstreerde de werkzaamheid van pembrolizumab in tweede lijn. Deze Aziatische fase 3-trial testte pembrolizumab vs. placebo in tweede lijn bij 453 patiënten met HCC met onderliggend leverlijden Child A overwegend met virale etiologie. De behandeling in eerste lijn was in meer dan 90% van de gevallen sorafenib. De studie bereikte haar primaire eindpunt. De mOS was statistisch beter in de experimentele arm en bedroeg 14,6 maanden (12,6-18,0) vergeleken met 13,0 maanden (10,5-15,1) voor degenen die placebo kregen (HR: 0,79, p=0,0180). De 24-maands OS-percentages waren resp. 34,3% en 24,9% voor pembrolizumab en placebo. De auteurs presenteerden een meta- analyse van KEYNOTE-394 en KEYNOTE-240. KEYNOTE-240 (6) is een vergelijkbare, maar negatieve, fase 3-studie in een gemengde Aziatische en Westerse patiëntenpopulatie. De meta-analyse van beide trials toonde een significante verbetering van de mOS in de pembrolizumabgroep in vergelijking met de placebogroep. De mediane OS bereikte 14,2 maanden (12,8-16,2) voor pembrolizumab vergeleken met 12,5 maanden (10,2-13,6) voor placebo (HR: 0,79). Deze gegevens bevestigden de activiteit van pembrolizumab bij de tweedelijnsbehandeling van gevorderde HCC en dit is een attractieve optie voor patiënten die in eerste lijn geen immunotherapie kregen. Prof. Verslype vestigde onze aandacht op de nieuwe BCLC-richtlijnen (7) waarin de combinatie durvalumab + tremelimumab als optie in eerste lijn is opgenomen. Hij belichtte nog twee punten. De 2022 BCLC-versie stratificeert het BCLC-B-stadium in drie subgroepen op basis van de tumormassa en leverfunctie. De eerste subgroep omvat patiënten met goed omschreven HCC-nodules die in aanmerking kunnen komen voor levertransplantatie als ze voldoen aan de 'Extended Liver Transplant'-criteria. De tweede subgroep bestaat uit patiënten met omschreven nodulaire letsels, geen indicatie voor levertransplantatie maar met bewaarde portale doorbloeding en kandidaten voor TACE. De derde subgroep binnen BCLC-B omvat patiënten met diffuse, infiltratieve, uitgebreide HCC-leveraantasting waarvoor systemische therapie aanbevolen is. Tot slot vestigde hij onze aandacht op een groep van patiënten in de BCLC-A-groep met een uniek letsel <8 cm diameter die falen of niet in aanmerking komen voor ablatie, resectie of transplantatie. Voor deze geselecteerde groep is transarteriële radio-embolisatie (TARE) met, bij goede respons, levertransplantatie een optie. Het therapielandschap evolueert snel. Predictieve biomerkers, en studies bij Child-Pugh B en C en bij levertransplantpatiënten zijn uitdagingen voor de toekomst, besloot prof. Verslype.