Optimale adjuvante endocriene behandeling

Uit twintig gerandomiseerde studies bij 21.457 premenopauzale patiënten met een niet-uitgezaaide invasieve borstkanker waarbij gedurende vijf jaar behandeld werd met tamoxifen bleek dat adjuvante endocriene therapie een duidelijke meerwaarde heeft. Een meta-analyse bij meer dan 2.500 patiënten jonger dan 45 jaar, toonde aan dat het toevoegen van tamoxifen aan hun behandeling een daling teweegbracht van de borstkankermortaliteit en het risico op sterfte van 30%. Endocriene behandeling blijkt dus zinvol en is daarom al enige tijd de hoeksteen van de behandeling van premenopauzale patiënten. Uit een meta-analyse bij 60.000 patiënten met een estrogeenreceptorpositieve (ER+) borstkanker die gedurende vijf jaar behandeld waren met een endocriene therapie, bleek echter dat zowel het risico van herval op afstand als het risico op borstkankermortaliteit steeg gedurende de jaren na de behandeling. Vijf jaar tamoxifen blijkt dus niet voldoende te zijn. De ATLAS-studie, waarin patiënten na vijf jaar behandeling met tamoxifen gerandomiseerd worden naar al dan niet vijf jaar extra tamoxifen, toont een duidelijke daling in het risico op herval en in borstkankermortaliteit na vijf jaar extra tamoxifen. Slechts 10% van de ER+ groep had een gekende premenopauzale status, maar een subgroepanalyse toonde aan dat in de jongere patiëntengroep de resultaten gelijkaardig zijn als in de volledige onderzoekspopulatie, waardoor mag aangenomen worden dat dit ook geldt voor premenopauzale patiënten. Ook in de aTTom-studie kregen patiënten vijf jaar extra behandeling met tamoxifen. Een daling in het risico op herval van 14% werd vastgesteld. Aangezien in deze studie slechts 12% van de patiënten jonger was dan 50 jaar en slechts 3% een gekende premenopauzale status had, is het moeilijk om deze conclusies door te trekken voor alle premenopauzale patiënten. Uit de trans-aTTom-studie blijkt dat in de HR+ groep enkel patiënten met een hoge borstkankerindex (BCI) voordeel hebben van vijf extra jaar tamoxifen. Er werd totaal geen voordeel gezien bij patiënten met een lage BCI. Het is dus niet voor elke patiënt zinvol om vijf jaar extra tamoxifen aan de behandeling toe te voegen. De CTS5-calculatorscore kan ook als een klinische tool gebruikt worden om in te schatten wie voordeel kan hebben bij vijf jaar extra behandeling met tamoxifen. De CTS5-calculatorscore is echter gecreëerd en gevalideerd op basis van studies bij postmenopauzale patiënten en er moet dus voorzichtig mee omgesprongen worden bij premenopauzale patiënten. In de studiepopulatie van de SOFT- en TEXT-studie werden enkel premenopauzale patiënten opgenomen. Hoewel de studie-opzet in beide studies verschilt, zijn de resultaten samen geanalyseerd. De SOFT-studie toont resultaten van 3.000 premenopauzale patiënten met een HR+ borstkanker. De patiënten werden gerandomiseerd in drie groepen: tamoxifen gedurende vijf jaar, onderdrukking van ovariële functie (OFS) samen met tamoxifen gedurende vijf jaar of OFS en exemestane, een aromatase-inhibitor gedurende vijf jaar. OFS werd bekomen via een medicamenteuze behandeling met triptorelin, of via ovariëctomie of via bestraling. In de TEXT-studie werd bij 2.500 premenopauzale patiënten nagegaan of het behandelen met een aromatase-inhibitor superieur was aan behandelen met tamoxifen en dit telkens in combinatie met OFS. Hier werd OFS bekomen door eerst zes maand triptorelin en vervolgens ovariëctomie of bestraling. Uit de resultaten blijkt dat na acht jaar de ziektevrije overleving (DFS) beter is in de groep met tamoxifen + OFS (83,2%) dan in de tamoxifengroep (78,9%), al biedt het toevoegen van exemestane aan OFS (85,9%) nog een extra voordeel. Wanneer gekeken wordt naar herval op afstand blijkt het effect minder uitgesproken. Toch is er een voordeel voor de combinatie OFS en tamoxifen en nog een extra voordeel als tamoxifen wordt vervangen door exemestane. Conclusies trekken over globale overleving (OS) na een follow-up van acht jaar is niet eenvoudig. Uit de resultaten blijkt dat OS bij de patiëntengroep behandeld met exemestane + OFS iets lager was dan bij tamoxifen + OFS, dat het beter doet dan tamoxifen alleen. Opmerkelijk is dat patiënten jonger dan 35 jaar een veel groter voordeel hebben bij behandeling met exemestane + OFS. In deze subgroep zien we een voordeel van 15% in DFS en 10% in herval op afstand versus tamoxifen alleen. De CANTO-studie tenslotte volgt patiënten met borstkanker en evalueert hun levenskwaliteit (QOL). Patiënten die geen adjuvante behandeling krijgen, hebben na twee jaar een lagere QOL dan bij de initiële diagnose. Bij patiënten die enkel chemotherapie krijgen, zien we de levenskwaliteit dalen na een jaar, maar na twee jaar is de levenskwaliteit gelijkaardig aan die bij de start van de behandeling. Patiënten die enkel endocriene therapie krijgen of een combinatie van chemotherapie en endocriene therapie hebben na twee jaar een lagere QOL dan bij de initiële diagnose. Uit subgroepanalyse van premenopauzale patiënten blijkt dat de daling in QOL bij patiënten die enkel endocriene therapie krijgen klein is en gelijkaardig aan die bij patiënten die geen adjuvante therapie krijgen. De grootste daling in QOL zie je bij patiënten die enkel chemotherapie krijgen of chemotherapie gecombineerd met endocriene therapie. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat chemotherapie bij premenopauzale patiënten een surrogaat is voor OFS waardoor de bijwerkingen veel groter zijn. Behandeling met tamoxifen leidt tot een kleinere daling van de QOL versus een behandeling met een aromatase-inhibitor of OFS. Zo zie je osteoporose optreden bij 3,9% van de patiënten behandeld met tamoxifen t.o.v. 7,2% bij tamoxifen + OFS en 14,8% bij exemestane + OFS. Prof. Duhoux concludeerde dat bij premenopauzale patiënten met een HR+/HER- primaire borstkanker de beste klinische resultaten bekomen worden wanneer de adjuvante endocriene therapie zo agressief mogelijk is, maar dit gaat wel ten koste van de levenskwaliteit van die patiënten.