Nieuwe standaard voor neoadjuvante behandeling rectale kanker

Tot nog toe waren er drie standaarden voor neoadjuvante behandeling van rectale kanker. Ofwel opteerde men voor een lange reeks chemoradiotherapie (CRT) gevolgd door chirurgie (TME), 6-8 weken later, ofwel voor een korte reeks radiotherapie (SCRT) gevolgd door onmiddellijke (< 1 week) of latere (4-8 weken) chirurgie. Op basis van diverse klinische studies blijkt dat 19-30% van de patiënten na deze behandelingen toch nog verre metastasen ontwikkelen. Klinische studies naar adjuvante chemotherapie na standaardbehandeling konden tot nog toe geen voordelen aantonen. Een concept dat sinds enige tijd onderzocht wordt, is de zogenaamde totale neoadjuvante therapie (TNT) waarbij men systemische chemotherapie (CT) toedient in de neoadjuvante setting. Onlangs kwamen positieve resultaten ter beschikking van twee fase 3-studies: RAPIDO en PRODIGE 23 (zie figuren) (1,2). In de RAPIDO-studie kregen patiënten een standaardbehandeling of een experimentele behandeling, bestaande uit SCRT gevolgd door CAPOX/FOLFOX gedurende 19 weken en TME 2-4 weken later. In de PRODIGE 23-studie kregen patiënten ofwel standaardtherapie ofwel experimentele therapie met 12 weken mFOLFORINOX gevolgd door een lange reeks CRT met TME 7 weken later, verder gevolgd door mFOLFOX/capecitabine. Beide studies tonen een betere uitkomst voor overleving in de TNT-groepen (RAPIDO: 3-jaars DRTF (disease-related treament failure): 23,7% vs. 30,4%; PRODIGE-23: 3-jaars DFS 75,7% vs. 68,5%). Betere uitkomsten werden ook gezien voor diverse secundaire eindpunten, waaronder ook reductie in verre metastasen. Dr. Sclafani stelde dat we met de TNT-aanpak een nieuwe zorgstandaard hebben voor geavanceerde rectale kanker. Om in de praktijk te beslissen welke patiënten meest gebaat zijn bij TNT, verwees dr. Sclafani naar de inclusiecriteria van de studies. Op basis hiervan kiest men patiënten met stadium III-tumoren, of stadium II- tumoren die ten minste één van de hoogrisicofactoren van de RAPIDO-studie hebben (T4, N2, EMVI+, MRF+, lateraal N+), en die een ECOG/WHO-status PS0-1 hebben. In de PRODIGE 23-studie namen enkel patiënten ? 75 jaar deel. Voor de keuze over het TNT- regime reikte dr. Sclafani enkele elementen aan die kunnen helpen. Het belangrijkste verschil tussen de twee regimes is de volgorde waarin RT of CT gegeven wordt. In de RAPIDO- studie gaat men voor consolidatie-CT volgend op SCRT. In de PRODIGE 23-studie kiest men voor inductie-CT gevolgd door CRT. Beide opties kunnen niet direct vergeleken worden maar uit een eerdere klinische studie (OPRA) bleek wel dat consolidatietherapie de kans verhoogde op een aanpak zonder chirurgie met orgaanpreservatie (3). De PRODIGE 23-strategie lijkt een interessante optie voor bulky/symptomatische tumoren, of kan een pragmatische oplossing zijn als er geen onmiddellijke toegang tot radiotherapie is. Dr. Sclafani besloot dat TNT de nieuwe standaard is voor hoog-risico stadium II en III rectale kanker. CRT en SCRT blijven wel redelijke opties voor ouderen, niet-fitte patiënten, patiënten met stadium II laagrisicotumoren, of zij die niet aan oxaliplatine wensen blootgesteld te worden.