Nieuw behandelingsalgoritme bij CLL

Bovendien konden er de laatste jaren ook een aantal nieuwe gerichte therapieën (targeted agents) zoals ibrutinib, idelalisib en venetoclax aan het al bestaande behandelingsarmamentarium worden toegevoegd.Recent zijn er aanwijzingen dat een behandeling met CAR-T-cellen ook voor CLL een doeltreffende aanpak zou zijn, al moet de definitieve waarde van deze behandeling nog worden aangetoond. In een 'educational session' probeerde prof. dr. Hallek een antwoord te geven op een aantal open vragen waarmee artsen vandaag geconfronteerd worden bij het behandelen van een CLL-patiënt.De belangrijkste open vraag is of voor de eerstelijnsbehandeling van CLL nu moet gekozen worden voor een langdurige monotherapie of eerder voor een combinatietherapie gedurende een vastgelegde periode. De publicatie van de RESONATE-2-studie in 2015 maakte van ibrutinib in monotherapie de standaardeerstelijnsbehandeling al toonde de vergelijkingsgroep met chloorambucil in monotherapie wel erg weinig activiteit.Gedurende de laatste twee jaar zijn er dan ook verschillende studies uitgevoerd die ibrutinib monotherapie vergeleken hebben met meer krachtiger schema's. Uit deze studies blijkt dat combinaties met venetoclax of ibrutinib waar dan obinutuzumab wordt aan toegevoegd, zeer hoge responspercentages van meer dan 80% opleveren. De combinatie venetoclax plus obinutuzumab produceert zowel het hoogste aantal complete remissies als het hoogste aantal MRD-negatieve (minimal residual disease) remissies (respectievelijk 50% en 76%).Het gebruik van nieuwe molecules in eerste lijn heeft logischerwijze ook een impact op de tweedelijnsbehandeling. Momenteel beschikken we volgens prof. Hallek echter nog niet over genoeg bewijs om definitieve strategieën te definiëren voor een relaps op een eerstelijnsbehandeling bij een patiënt met CLL. Wat we wel weten is dat een behandeling met een opeenvolging van verschillende monotherapieën zelden leidt tot MRD-negatieve responses. Een behandeling met dezelfde molecules in combinatieschema's met een vastgelegde duur daarentegen zorgt voor complete en langdurige remissies wat uiteindelijk resulteert in lange behandelingsvrije periodes.Heel wat studies onderzoeken momenteel dan ook in tweede lijn verschillende combinaties met de tegenwoordig beschikbare molecules. De eerste resultaten zijn veelbelovend vooral wanneer anti-CD20-antilichamen gecombineerd worden met 'targeted agents'. De keuze over het antilichaam dat gebruikt wordt, blijkt belangrijk te zijn. Zo toonde de combinatie van ibrutinib en obinutuzumab een MRD-negatief percentage van 41% terwijl de combinatie van ibrutinib en ofatumumab slechts 14% MRD-negativiteit aantoont.Een analyse van al die verschillende studies voor recidiverende CLL-patiënten maakt duidelijk dat alle combinaties waarin een 'target agent' geïncorporeerd wordt (idelalisib, venetoclax, obinutuzumab, ibrutinib) krachtiger zijn dan chemo-immunotherapie. De belangrijkste parameters voor de werkzaamheid, zoals de globale respons, complete remissies, MRD-negatieve remissies, progressievrije en globale overleving scoren beduidend hoger. Deze resultaten rechtvaardigen het brede gebruik van deze producten, alleen of in combinatie voor de tweedelijnsbehandeling van CLL. De vraag of het toevoegen van een chemo-immunotherapie met BR (bendamustine-rituximab) aan ibrutinib of idelalisib enig substantieel voordeel biedt, blijft momenteel nog onbeantwoord.Volgens prof. Hallek zijn de huidige aanbevelingen voor therapie iets minder gestandaardiseerd dan een paar jaar geleden. Voor heel wat situaties zijn er ten minste twee opties en de definitieve keuze hangt vaak af van het comorbiditeits- of verwachte toxiciteitsprofiel van de toegepaste medicijnen. Zijn huidige behandelingsalgoritme voor de eerste- en tweedelijnsbehandeling wordt samengevat in de tabellen hiernaast. De keuze voor de behandeling hangt af van het Binetstadium van de ziekte, het moleculaire risico van de leukemie (genetische p53-dysfunctie wijst op een hoog risico) en het succes van de vorige therapieën. De keuze voor een bepaalde behandeling wordt beïnvloed door de typische bijwerkingen eigen aan elk gekozen product.