Moderne radiotherapie in de hematologie

Chemotherapie heeft het te bestralen volume gereduceerd tot wat we 'involved field radiotherapy' (IFRT) noemen. Zo legt prof. dr. Tom Boterberg (UZ Gent) uit. "Onlangs hebben we dat volume nog verder kunnen reduceren met 'involved node radiotherapy' (INRT), waarbij alleen de lymfeklieren ingenomen door de ziekte worden bestraald en niet meer het hele gebied. Alleen zijn hier specifieke vereisten aan verbonden, zoals die in de studies werden getest. Als je het diagnostische PET-scanbeeld niet kan laten fusioneren met het beeld gebruikt voor de radiotherapie, is INRT onmogelijk. Je kan immers niet uitmaken waar de zieke lymfeklier zich bevindt." De positie van de patiënt is bepalend en moet reproduceerbaar zijn. Om dit soort problemen te vermijden, zou het goed zijn om de radiotherapeut van bij het begin te betrekken in het behandelschema. Een tussenstap tussen IFRT en INRT is 'involved site radiotherapy' (ISRT). In dit geval gaat de bestraling niet buiten het volume rond de zieke lymfeklier bij diagnose, maar blijft beperkt tot het lymfekliergebied en -volume in die regio bij het starten van de radiotherapie. ISRT is momenteel de meest gebruikte bestraling voor hodgkinlymfoom. Intensiteitsgemoduleerde radiotherapie (IMRT), met name het gebruik van een stralenbundel die bepaalde regio's met een hogere dosis kan bestralen en andere met een lagere dosis, maakt het mogelijk om de toxische effecten op risico-organen te verminderen, zonder de doelweefsels minder te bestralen. Door gebruik te maken van computers die verschillende stralenbundels rond de patiënt kunnen laten draaien, kan dit effect bekomen worden. Wel is er een dosis-responsrelatie voor late toxische effecten. Vandaar dat de dosis verlaagd wordt tot een niveau waarop de ziekte nog kan worden genezen én de toxiciteit voor vitale organen zo laag mogelijk blijft. Zo blijft bijvoorbeeld het risico voor beschadiging van de hartkleppen onder de 20-25 Gy redelijk laag; met 30 tot 40 Gy neemt dit risico sterk toe. Prof. Boterberg vermeldde dat momenteel gepoogd wordt om deze dosissen te bepalen voor het volledige lichaam zodat de computer in staat is om weer te geven welke dosis nodig is voor een bepaald orgaan, maar wat moet worden vermeden op datzelfde orgaan. Toch is het steeds een moeilijke overweging. Als je uiteindelijk de patiënt niet kan genezen, dient het vermijden van late toxiciteit immers tot niets. Ook folliculair lymfoom en MALT-lymfoom rond het oog reageren goed op radiotherapie. Het slot van zijn lezing wijdde prof. Boterberg aan protontherapie. "De dosis energie die de patiënt binnenkomt met een protonbeam is lager dan met een fotonbeam, en bereikt een piek (Bragg-piek) in de tumor. Het enige voordeel van protonen is dat de dosis die de diepere weefsels bereikt, na de Bragg-piek dus, gelijk is aan nul." Met andere woorden, met een fotonbeam kan je een tumor perfect bestralen (twee richtingen), maar de omringende gezonde weefsels krijgen minstens 50 tot 60% van de dosis. Met een protonbeam (waarbij er ook verschillende nodig zijn om verschillende Bragg-pieken af te geven) kan je de tumor even perfect bestralen maar de dosis die vóór de tumor wordt afgegeven, is kleiner en na de tumor komt geen energie meer vrij. Dat lijkt eenvoudig, maar is het niet steeds. Protonen zijn namelijk veel gevoeliger voor densiteitsveranderingen, te wijten bijvoorbeeld aan een veranderde positie van de patiënt of aan wijzigingen in de anatomie. "Dat is één van de redenen waarom het Riziv protontherapie momenteel niet terugbetaalt voor hematologische aandoeningen. Actueel zijn patiënten met hersentumoren degenen die het vaakst met protontherapie worden behandeld. De densiteit blijft meestal gelijk, terwijl die in de long bijvoorbeeld sterk kan verschillen (luchtholte, vloeistof). Ook ademen doet het doel bewegen en zal een groot probleem vormen voor verdere toepassing van protontherapie." Patiënten met hodgkinlymfomen in het mediastinum dicht bij hart en longen, zijn diegenen bij wie de meeste winst te verwachten valt van protontherapie, al moet de ervaring met de techniek daarvoor nog groter worden.