Jaarlijkse BGDO-meeting focust op rectale kanker

Vervolgens werden enkele nieuwe inzichten met betrekking tot chirurgie na neoadjuvante behandeling besproken. Ook de vraag of neoadjuvante radiotherapie/chemoradiotherapie nog steeds aangewezen blijft in alle gevallen van geavanceerde rectale kanker, of vervangen zou kunnen worden door neoadjuvante chemotherapie, kwam aan bod. De meeting werd afgesloten met een boeiend debat, onder leiding van prof. Eric Van Cutsem van het UZ Leuven over de verschillende mogelijkheden voor neoadjuvante behandelingsopties en toekomstige strategieën. Prof. dr. Arnaud Lemmers, gastro-enteroloog en endoscopist in het Erasmus Ziekenhuis van de ULB, maakte meteen duidelijk dat er geen plaats is voor endoscopische resectie in het geval van een diepe submucosale invasieve kanker. In dat geval is chirurgie noodzakelijk. Endoscopische resectie kan enkel overwogen worden voor goedaardige letsels, carcinoma in situ en carcinoom waarbij er een verdenking is van oppervlakkige submucosale invasie. Prof. Lemmers verwees hierbij naar de adenomacarcinomasequentie. Bij de endoscopische evaluatie van een letsel moet eerst en vooral bepaald worden wat het risico is op submucosaal invasief carcinoom (SMIC). In eerste instantie classificeert men hierbij de laterale spreiding van de tumor volgens uitzicht. Het meest voorkomend zijn hier de granulaire gemengde letsels, waarbij het risico op SMIC 10% bedraagt. Minder frequent, maar met het hoogste risico op kwaadaardigheid zijn de niet-granulaire letsels met een pseudodepressie. In een tweede stap kijkt men naar de algemene vorm of morfologie van het letsel, waarbij men gebruik maakt van de Paris-classificatie. Het derde hulpmiddel bij de evaluatie is het zogenaamde 'pit-patroon', een van oorsprong Japanse classificatie, die ook in Europa meer en meer gebruikt wordt dankzij de opkomst van de virtuele chromo-endoscopie. Indien de evaluatie gunstig is, kan endoscopische resectie gebeuren via piecemeal endoscopische mucosale resectie (pEMR) of endoscopische submucosale dissectie (ESD). Na resectie dient pathologisch onderzoek verder uit te wijzen of het gaat om een resectie met laag risico, waarbij endoscopische opvolging volstaat. Dit houdt in dat er een R0-resectie is, dat er geen lymfovasculaire infiltratie, differentiatie en tumor budding is. Bovendien dient de diepte van het carcinoom ? 1.000 µm te zijn. Prof. Lemmers benadrukte vervolgens dat Europese gegevens erop wijzen, dat ondanks een voorspelling op een niet-invasief carcinoom, er na de endoscopische resectie toch een risico van 16-30% is om alsnog SMIC vast te stellen. Dit hoog percentage is een argument om voor de endoscopische resectie altijd te kiezen voor een en-bloc resectie van de tumor via ESD in plaats van pEMR. Een bijkomend voordeel van ESD is dat deze techniek geassocieerd is aan een lagere kans op lokale terugkeer van de tumor en een betere histologische evaluatie van het letsel mogelijk maakt. Prof. dr. André D'Hoore benadrukte eerst en vooral dat radicale chirurgie of totale mesorectale excisie (TME) de gouden standaard blijft voor de behandeling van rectale kanker. Echter voor een selecte groep patiënten kan lokale excisie een optie zijn. De indicatie voor lokale excisie van de primaire tumor (via ESD, EMR, TA, TEM of TAMIS) en TME is erg verschillend. Lokale excisie kan enkel overwogen worden als de volgende criteria vervuld zijn: T1 rectale kanker, < 3 cm, < 30% circumferentie, geen ulcererende tumor, sm1 of sm2 en geen ongunstige histologische kenmerken. Bij lokale excisie is het belangrijk vooraf een duidelijk idee te hebben over hoe de patiënt gered kan worden als er toch een ongunstige histologie zou blijken te zijn. TME blijft in dat geval de standaard, maar is ook gekoppeld aan een hoge morbiditeit. Het is mogelijk om in het geval van pT1 rectale kanker te kiezen voor radiochemotherapie in plaats van TME. De gerandomiseerde klinische studie TESAR onderzoekt deze mogelijkheid momenteel verder. Het voordeel van laparoscopische TME is dat de procedure erg gestandaardiseerd is. De beperkingen zijn echter dat het diepere deel van de pelvis moeilijker bereikt kan worden, distale rectale transectie moeilijk is en dat er geen controle is van de distale marge. Om aan deze beperkingen tegemoet te komen, werd de techniek van transanale TME (TatME) ontwikkeld. Hier is echter gebleken dat er een verhoogd risico bestaat op lokaal recidief wanneer centra niet veel ervaring hebben met deze techniek. Prof. D'Hoore geeft daarbij het voorbeeld van Noorwegen waar TaTME momenteel niet meer gebruikt mag worden. Het is dus belangrijk om in staat te zijn om voldoende expertise op te bouwen alvorens deze techniek aan te bieden. Het grote nadeel van TME, zelfs wanneer minimaal invasieve technieken gebruikt worden, is het profiel van bijwerkingen. In het bijzonder het lower anterior resection syndrome (LARS) vormt een probleem (zie figuur 1). Een groot deel van de patiënten zal ernstige hinder overhouden van de chirurgie met impact op de levenskwaliteit. Het is dan ook belangrijk om te evalueren of voor sommige patiënten, zelfs in het geval van gelokaliseerde kanker, een niet-chirurgische aanpak overwogen kan worden, waarbij de intentionele keuze uitgaat naar chemoradiotherapie en een 'watch-and-wait'-strategie. De uitdaging hierbij is dat we momenteel niet over predictoren voor respons op chemoradiotherapie beschikken. Indien TME uiteindelijk toch nodig is na radiatie, is bovendien bekend dat er een hogere morbiditeit is met een belangrijke impact op het optreden van LARS. Prof. D'Hoore besloot dat bij het kiezen van de aanpak een strikte selectie van patiënten nodig is. Ook is het essentieel dat de patiënt op voorhand goed geïnformeerd is over de voordelen, maar ook de risico's die geassocieerd zijn aan de verschillende manieren om de rectale kanker aan te pakken. Prof. Yves Panis, chirurg in het Beaujon Hospital en de universiteit van Parijs, besprak verschillende aspecten met betrekking tot chirurgie na neoadjuvante therapie. Tot nog toe bestond deze neoadjuvante therapie uit chemoradiotherapie, maar de verwachting is dat voor sommige rectale kankers het toevoegen van systemische chemotherapie de standaard zal worden. Wat TME betreft, besprak hij eerst en vooral dat het tegenwoordig bekend is dat het beter is om het interval tussen chemoradiotherapie en de chirurgie te verlengen naar 10-12 weken in plaats van de 4-8 weken die lange tijd de standaard waren. Bij TME trachten we indien mogelijk te gaan voor een operatie met behoud van de sfincter. Prof. Panis gaf aan dat dit wel vaker leidt tot een slechtere darmfunctie en anastomotische lekkage (zie figuur 2). Gedurende lange tijd dachten chirurgen dat qua techniek een J-Pouch of een 'side-to-end'-anastomose een betere uitkomst gaf voor darmfunctie dan een 'end-to-end'-anastomose. Twee recente gerandomiseerde klinische studies konden echter geen verschil in darmfunctie en levenskwaliteit tussen de drie technieken aantonen. Daarentegen toonde de ervaring binnen het centrum van prof. Panis wel dat 'end-to-end'-anastomose het risico op naadlekkage kan verminderen. Zij verkiezen daarom deze techniek. Om bij patiënten met een lage rectale kanker lekkage te voorkomen, kiezen zij in deze groep bovendien terug voor de oudere 'pull-through'- techniek met manuele 'end-to-end'-anastomose, in plaats van 'end-to-end'-coloanale anastomose met een tijdelijk stoma.Wat betreft transanale TME (TaTME) besprak prof. Panis het belang van voldoende ervaring te hebben met de techniek, teneinde lokale terugkeer van de kanker te beperken. Hij meent dat TaTME om deze reden enkel behouden zal worden in een beperkt aantal expertisecentra. Ten slotte deelde prof. Panis enkele overwegingen met betrekking tot orgaanbehoud, dat overwogen kan worden wanneer er een verdenking is van een complete klinische respons na chemoradiotherapie. In dat geval is het eventueel mogelijk om te opteren voor een 'watch-and-wait'-strategie of een lokale excisie. Prof. Panis gaf aan dat er bij de 'watch-and-wait'-strategie een lokale terugkeer van de tumor is in 25-30% van de gevallen. Wanneer er dan alsnog een TME plaatsvindt, lijkt de overleving van de patiënten toch lager te zijn dan bij degenen die na de chemoradiotherapie meteen TME ondergingen. Ook de incidentie van verre metastasen lijkt verhoogd in deze groep. Prof. Panis benadrukte dat de 'watch-and-wait'-aanpak een zeer strikte opvolging vereist met onmiddellijke salvage-TME indien nodig. Wat lokale excisie betreft, wees prof. Panis erop dat er een consensus bestaat onder chirurgen dat wanneer er sprake is van ypT2- of ypT3-tumoren er alsnog onmiddellijk tot TME moet overgegaan worden. Het risico op teruggroei is dan immers te hoog. Ten slotte gaf hij ook aan dat de morbiditeit volgend op TME na een lokale excisie hoger ligt dan wanneer er meteen voor TME gekozen wordt. In zijn centrum wordt enkel bij een zeer selecte patiëntengroep voor een aanpak met lokale excisie gekozen. Prof. dr. Michel Ducreux, digestief oncoloog in het Gustave Roussy Center in Frankrijk, besprak de rationale om enkel neoadjuvante chemotherapie, en geen radiotherapie of chemoradiotherapie te overwegen bij lokaal geavanceerde rectale kanker.Alhoewel het aangetoond is dat neoadjuvante radiotherapie of chemoradiotherapie leidt tot verbeterde lokale controle is er geen impact op algemene overleving aangetoond. Langs de andere kant is er wel belangrijke toxiciteit en morbiditeit geassocieerd aan radiotherapie en chemoradiotherapie. Prof. Ducreux overliep vervolgens de data van enkele klinische studies die wijzen op de werkzaamheid van systemische chemotherapie in de neoadjuvante setting. Daarbij verwees hij ook naar de recente resultaten van de fase 3-studies RAPIDO en PRODIGE 23 die de werkzaamheid aantoonden van neoadjuvante chemotherapie na of voor radiotherapie/chemoradiotherapie. Tot nog toe was er echter slechts één studie, de FORWARC-studie, die chemotherapie rechtstreeks vergeleek met chemotherapie plus radiotherapie. Die kon geen verschil aantonen in lokale terugkeer en ziektevrije/algemene overleving, maar wel een belangrijke vermindering van de toxiciteit. Momenteel lopen er twee gerandomiseerde klinische studies die chemotherapie vergelijken met chemoradiotherapie (PROSPECT en NORAD 01). Er wordt reikhalzend uitgekeken naar de resultaten van beide studies om de mogelijkheid om enkel neoadjuvante chemotherapie toe te dienen verder te evalueren. Ook dr. Robert Glynne-Jones, radio-oncoloog in het Mount Vernon Cancer Centre in Londen, gaf aan dat voor een selecte groep patiënten enkel neoadjuvante chemotherapie een optie zou kunnen zijn in de toekomst. Hij denkt echter dat chemoradiotherapie of radiotherapie nodig zal blijven om het risico op lokale terugkeer te verminderen. Ook in situaties waar er een vermoeden is dat een R0-resectie moeilijk is of in het geval van aantasting van de laterale lymfeklieren van de pelvis blijft irradiatie best behouden. Ten slotte benadrukte prof. Glynne-Jones ook het belang om chemoradiotherapie/radiotherapie te behouden wanneer er geen radicale chirurgie gepland wordt. Dit kan zijn omwille van medische redenen, maar ook omdat de patiënt zelf nadrukkelijk eist om geen radicale chirurgie te ondergaan. Na de presentaties volgde er een debat waar verschillende aspecten van behandeling van rectale kanker besproken werden aan de hand van twee casussen. De deelnemers bereikten consensus dat de besluitvorming bij de behandeling van rectale kanker in toenemende mate een dynamisch proces is. Naast het grote belang van het bespreken van de opties binnen het multidisciplinair team is hierbij ook het overleg met de patiënt zelf essentieel.