Het European Lung Cancer Virtual Congress in beeld

De keynote lezing werd gegeven door Tetsuya Mitsudomi (Osaka) over de vooruitgang en toekomstperspectieven van perioperatieve therapie van niet-kleincellige longkanker (NSCLC). De chirurgische uitkomsten voor deze patiënten zijn vandaag niet bevredigend, zelfs niet in stadium I. Adjuvante, dubbele platinumtherapie gaf slechts een bescheiden verhoging van de 5-jaars overlevingskans. Gebruikmaken van conventionele biomerkers, zoals ERCC1 en TSS in de ITACA-studie, om patiënten te selecteren voor adjuvante chemotherapie was niet succesvol. Veelbelovend waren wel de resultaten van de AUDARA-studie. Adjuvante behandeling met osimertinib zorgde voor verlenging van de ziektevrije overleving met een ongeëvenaarde hazard ratio (HR) van 0,17 bij EGFR-positieve NSCLC. De resultaten voor mediane overleving (OS) in deze studie zijn voorlopig nog niet gekend. Later dit jaar worden studieresultaten verwacht over adjuvante immuuntherapie (IO). Neo-adjuvante IO in combinatie met chemotherapie lijkt een hoger 'major pathological response'-percentage te hebben dan IO alleen. Ook hier zijn de effecten op de overlevingskans nog niet bekend. Stratificatie van postoperatieve patiënten volgens circulerend tumor-DNA (ctDNA) biedt toekomstperspectief om minder onnodige adjuvante therapie te geven. In een debat over de eerstelijnsbehandeling van gevorderd NSCLC met PD-L1-overexpressie illustreerde Rosario Garcia Campelo (A Coruña) de historische doorbraak van immuuntherapie met pembrolizumab aan de hand van de KEYNOTE 024-studie met een 5-jaars OS van 31,9%, die vooral gedreven werd door de subpopulatie met hoge PD-L1-expressie volgens KEYNOTE 042. Federico Cappuzzo (Rome) bracht de combinatie van chemo- immuuntherapie in het debat met de KEYNOTE 189-studie, waar de OS met pembrolizumab plus chemotherapie significant beter was dan voor chemotherapie alleen, vooral in de groep met hoge PD-L1-expressie. De respons in de chemotherapiegroep was onafhankelijk van de PD-L1-expressie. Suresh Ramlingam (Atlanta) presenteerde de chemovrije immuuncombinaties (IO-IO) op basis van de CheckMate 227-studie met 3-jaars follow-updata van bijna 1.100 patiënten. Behandeling met nivolumab plus ipilimumab toonde een betere, mediane OS (17,1 maanden) dan chemotherapie (14,9 maanden) bij PD-L1-positieve patiënten (HR 0,79) en ook bij de PD-L1-negatieve patiënten (HR 0,64). De studiegroep met chemo plus nivolumab toonde echter geen voordeel ten opzichte van chemotherapie alleen. Recent vond de KEYNOTE-598 geen overlevingsvoordeel van pembrolizumab plus ipilimumab versus pembrolizumab alleen (HR 1,08) bij patiënten met hoge PD-L1-expressie (? 50%). De combinatie was mogelijk wel voordelig bij patiënten met hersenmetastasen. Olivier Gatuschi (Luzern) zei dat de PERSEE-studie binnenkort inzichten zal geven of immuuntherapie plus chemotherapie beter is dan immuuntherapie alleen bij patiënten met hoge PD-L1-expressie en hierbij rekening zal houden met de aan- of afwezigheid van hersenmetastasen. In de ochtendsessie over maligne pleuraal mesothelioom, werd via een multidisciplinair antwoord nagegaan of immunotherapie de toekomstige behandeling zal veranderen. Gérard Zalcman (Parijs) lichtte toe dat mesothelioom gepaard gaat met een relatief lage tumor mutational burden (TMB), in tegenstelling tot immuuntherapiegevoelige longkanker en melanoom. Toch blijken immuuncheckpointinhibitoren effectiviteit te vertonen bij meso- thelioom en is het type van genmutaties doorslaggevend. Anne Tsao (Texas) schetste een historisch overzicht van de behandelmogelijkheden tot de huidige standaard met platinum plus pemetrexed, met of zonder bevacizumab. In 2020 zette de CheckMate 743-studie immunotherapie met ipilimumab plus nivolumab op de kaart, met vooral overlevingswinst bij patiënten met niet-epithelioïde histologie. Andreas Rimner (New York) toonde dat Lung- Sparing Intensity-Modulated Pleural Radiation Therapy (IMPRINT) op een veilige manier ingezet kan worden in ervaren centra, vooral in de adjuvante setting na longsparende chirurgie. Volgens Eric Lim (London) moet de vraag naar de rol van chirurgie bij mesothelioom beantwoord worden aan de hand van prospectieve, gerandomiseerde klinische studies. De MARS 2-studie met pleurectomie decorticatie vs. chemotherapie, zal bepalen of er nog een rol is weggelegd voor chirurgie bij mesothelioom. Daarom deed hij een oproep om operabele patiënten in te sluiten in studies met immunotherapie en andere geneesmiddelen. Anne-Marie Dingemans (Rotterdam) zette uiteen waarom er nood is aan een uniforme definitie voor oligometastatische NSCLC en hoe deze via consensus tot stand kwam in Europa ( J Thoracic Oncol, 2019). Belangrijk is oligometastatische ziekte bij diagnose, waar genezing de ultieme doelstelling is, te onderscheiden van oligoprogressieve ziekte na eerstelijnschemotherapie, waar men probeert de switch naar systemische behandeling uit te stellen. Paul Van Schil (Antwerpen) illustreerde de rol van chirurgie bij oligometastatische longkanker aan de hand van klinische gevallen en literatuur. Oligometastatische ziekte is een relatief nieuwe entiteit, met een nieuwe descriptor (M1b: één extrathoracale metastase in één orgaan), die toegevoegd werd in de achtste editie van de TNM-classificatie. De mediane overleving in deze M1b-groep (11,4 maanden) is significant hoger dan in M1c (6,3 maanden) met patiënten met multipele intrathoracale metastasen in één of meer organen. Prospectieve gegevens zijn beperkt en daarom is multidisciplinair overleg belangrijk. De immuno-oncorespons wordt gemoduleerd door een complex en dynamisch samenspel tussen tumorcellen, het immuunsysteem van de gastheer en het bijbehorende micromilieu (Lyudmila Bazhenova, La Jolla). Vandaag vormen chemotherapie met anti-angiogenetica de standaardbehandeling bij resistentie tegen immuuncheckpointinhibitoren (Luis Paz-Ares, Madrid). Targeted therapie is ook belangrijk bij de juiste patiënten. Verder onderzoek naar intrinsieke en verworven resistentie tegen immuuntherapie is absoluut nodig om de toekomstige combinatiestrategieën rationeel op te stellen en een prioriteit te geven (Adam Schoenfeld, New York). De mogelijkheden voor therapeutische doorbraken in dit domein zijn legio. Vier auteurs waren uitgenodigd voor mondelinge presentatie van hun werk tijdens de 'proferred' zitting. Caicun Zhou (Shangai) toonde resultaten van de dubbelblinde, multicentrische fase III- studie bij 389 patiënten met stadium IIIB-IV NSCLC met plaveiselcelhistologie, die behandeld waren met carboplatine plus paclitaxel en camrelizumab of placebo in eerste lijn (NCT03668496).De toevoeging van camrelizumab aan chemotherapie verlengde PFS en OS aanzienlijk, met aanvaardbaar veiligheidsprofiel. Andrew Robinson (Kingston) rapporteerde de follow-upresultaten van de KEYNOTE 407-studie (NCT02775435). Patiënten met gemetastaseerd NSCLC met plaveiselcelhistologie (n=559) werden in eerste lijn behandeld met pembrolizumab plus chemotherapie gedurende 4 cycli vs. placebo plus chemotherapie, gevolgd door pembrolizumab of placebo voor maximaal 35 cycli. Na 3-jaars opvolging was er nog steeds een duurzaam voordeel met pembrolizumab plus chemotherapie versus placebo plus chemotherapie, met OS resp. 29,7% vs. 18,2%, onafhankelijk van de PD-L1-expressie. Bijwerkingen van graad 3-5 traden op bij 74,8% vs. 70,0% van de patiënten. Luis Paz-Ares (Madrid) presenteerde een post-hocanalyse van de CheckMate 9LA-studie (NCT03215706), naargelang de TMB die beschikbaar was voor 711 patiënten. Betere effectiviteit werd waargenomen met nivolumab+ ipilimumab plus chemotherapie dan met chemotherapie alleen. Hogere TMB-waarden waren geassocieerd met betere PFS en ORR, maar de verbetering van de OS was onafhankelijk van de TMB. G. Riely (New York) toonde fase I/II-resultaten met adagrasib, een krachtige inhibitor van KRASG12C, van de fase I/II-studie KRYSTAL-1 (NCT03785249) bij 79 patiënten met gevorderde NSCLC- en KRASG12-mutatie die eerder behandeld waren met chemotherapie en anti-PD-(L)1. Adagrasib werd goed verdragen en toonde duurzame klinische activiteit. In een exploratieve genoomanalyse was de ORR hoger voor patiënten met tumoren met KRAS- en STK11-comutaties. Diverse abstracts waren geselecteerd voor mondelinge presentatie. Kathryn Banfill (Manchester) rapporteerde dat clinici in het Verenigd Koninkrijk het beheer van patiënten met longkanker in stadium I-III wijzigden tijdens de eerste golf van de covid-19-pandemie. Dat uitte zich vooral in vermindering van het gebruik van chemotherapie en toename van hypofractionering bij radiotherapie. Joyce Lodeweges (Utrecht) toonde dat stereotactische radiotherapie (SBRT) van ultracentraal gelegen longtumoren mogelijk is (n=72). Een schema met 60 Gy in 12 fracties zorgde voor hoge lokale controle en aanvaardbare toxiciteit, mits inachtname van een ernstig risico voor bronchopulmonale bloeding. Fiona Blackhall (Manchester) presenteerde aanvaardbare toxiciteit en antitumorale activiteit met een nieuwe IO-molecule, AMG 757, in een fase I-studie bij patiënten met refractaire SCLC na minstens één platinumhoudende behandeling (NCT03319910). AMG725 heeft een BiTE (bispecific T-cell engager) -werkingsmechanisme gericht op DLL3, met verlengd half leven. De maximaal getolereerde dosis werd nog niet bereikt en een dose-finding studie is in uitvoering. Robin Portner (Manchester) bestudeerde patronen van terugval na thoracale radiotherapie bij patiënten met SCLC als onderdeel van de CONVERT-studie. Uit deze analyse bleek dat terugval meestal (64%) gelokaliseerd was in het hooggedoseerde radiotherapiegebied. Dit suggereert dat er nog ruimte is voor lokale intensifiëring van de behandeling. Sophie Postel-Vinay (Villejuif) gaf toelichting bij de fase II-studie PIPSeN (NCT02679963) met PARP-inhibitor olaparib als onderhoudsbehandeling bij platinumgevoelige, gevorderde NSCLC (n=63). De studie werd vroegtijdig beëindigd en is underpowered. Onderhoudsbehandeling met olaparib gaf geen verbetering van de mediane PFS of OS. De fase III-studie PACIFIC toonde dat durvalumab na gelijktijdige chemoradiotherapie (cCRT) de overleving significant verbeterde bij stadium III, niet-reseceerbare NSCLC. PACIFIC-6 (NCT03693300) bestudeerde durvalumab na sequentiële chemoradiotherapie (sCRT) omdat veel patiënten niet in aanmerking kwamen voor cCRT (Marina Garassino, Chicago). In de preliminaire analyse was het veiligheidsprofiel van durvalumab na sCRT vs. na cCRT vergelijkbaar. Pneumonitis was de meest frequente reden voor stopzetting van de behandeling. Fiona McDonald (London) presenteerde de kenmerken van de patiëntenpopulatie die ingesloten werd in het 'early access'-programma, PACIFIC-R (NCT03798535). Uit deze informatie uit het reële leven(n=1.155) bleek er vertraging te zitten tussen het einde van de chemoradiotherapie en de start van durvalumab. Nochtans toonde een exploratieve analyse betere effectiviteit bij patiënten die durvalumab gestart waren binnen de twee weken na radiotherapie.