...

De studieresultaten werden recent gepubliceerd in European Journal of Cancer Prevention en ondersteunen dat baarmoederhalskankerscreening bij adolescenten en jongvolwassenen niet effectief is om baarmoederhalskanker te voorkomen (1). Het zorgt daarentegen wel voor een grote financiële kost en voor psychologische stress, maar belangrijker nog is dat het tot reproductieve schade kan leiden. De onderzoekers pleiten daarom voor een afschaffing van de terugbetaling voor deze leeftijdsgroepen. Voor zijn eindwerk onderzocht de inmiddels afgestudeerde gynaecoloog dr. Fabian Desimpel screeningtrends bij vrouwen < 25 jaar in België over een periode van tien jaar, in samenwerking met prof. dr. Amin Makar (UZ Gent, ZNA Middelheim) en dr. Sabine Declercq (ZNA Middelheim). Prof. Makar publiceerde in 2016 reeds de resultaten van een gelijkaardige, maar kleinschaligere studie, waarin de screeningstrend voor deze leeftijdsgroep tussen 2006 en 2012 werd onderzocht (2). Die resultaten toonden overmatige screening en behandeling van vrouwen < 25 jaar aan. De huidige studie bestrijkt weliswaar een grotere periode, waarin enkele beleidswijzigingen zijn aangebracht. Zo werd in 2013 een nieuwe beperking in de terugbetaling van afname en lezing van cervicale cytologische testen ingevoerd. Sindsdien wordt het om de drie jaar in plaats van om de twee jaar terugbetaald. Verder werd de terugbetaling van colposcopieën, uitgevoerd op dezelfde dag als het uitstrijkje, afgeschaft. "We wilden nagaan welke impact deze terugbetalingsbeperking had op de mate van screening bij adolescenten en jongvolwassenen, en welk gevolg dit vervolgens had op het aantal diagnoses van hooggradige intra-epitheliale neoplasieën (CIN) en invasieve cervixkankers," aldus dr. Desimpel. Daarnaast werd de impact van het opstarten van een HPV-vaccinatiestrategie in 2010 (Vlaanderen) en in 2011 (Wallonië en Brussels Hoofdstedelijk Gewest) onderzocht. Voor de studie werd gebruikgemaakt van de uitgebreide datasets van het Riziv en de Stichting Kankerregister. De studiepopulatie werd opgedeeld in adolescenten (< 20 jaar) en jongvolwassenen (20-24 jaar). Tot 2013 werd meer dan 10% van alle cervicale cytologiescreeningtests uitgevoerd bij vrouwen < 25 jaar. In 2013 kende het aantal afgenomen screeningstesten een plotse, sterke daling bij vrouwen < 25 jaar, waarna het vanaf 2014 gestaag verder daalde. Tussen 2010 en 2019 daalde het aantal screeningstests in de adolescente groep en bij de jongvolwassenen respectievelijk met 65% en 45%. Daarnaast verlaagde ook het aantal colposcopieën in 2013 voor beide leeftijdsgroepen sterk. Wat betreft het aantal biopsieën en conisaties, werd er tussen 2010 en 2019 in beide groepen een continue daling waargenomen. Echter werden er in 2019 nog steeds 1.430 biopsieën en 372 conisaties uitgevoerd bij vrouwen < 25 jaar. "Er is inmiddels voldoende bewijs dat een chirurgische behandeling van hooggradige CIN's, zoals een conisatie, reproductieve schade kan veroorzaken. Het risico op vroeggeboortes bij zwangere vrouwen die dergelijke behandeling hebben ondergaan verhoogt immers aanzienlijk (3). Daarnaast worden voorstadia vaker spontaan geklaard door het lichaam zelf, in het bijzonder bij vrouwen jonger dan 25 jaar." Tussen 2010 en 2019 werden slechts drie invasieve cervixkankers bij vrouwen < 20 jaar en 26 bij jongvolwassenen gediagnosticeerd, samen goed voor 0,5% van het totaal aantal diagnoses in België. Tevens bleef de incidentie stabiel, ondanks de verlaagde screeningstrend en het verminderd aantal colposcopieën en biopsieën. Belangrijk op te merken is dat de drie gediagnosticeerde cervixkankers in de adolescente groep histologische subtypes omvatten die gewoonlijk niet gedetecteerd worden door middel van screening, maar omwille van symptomen zoals abnormale bloeding of een cervicale massavorming. De daling in screening bij vrouwen <25 jaar leidde bovendien niet tot een verhoging van het aantal cervixkankerdiagnoses bij vrouwen van 25-29 jaar in de daaropvolgende jaren. Daarenboven heeft de detectie van deze 29 invasieve baarmoederhalskankers gedurende 2010 en 2019 de Belgische gezondheidszorg meer dan 43 miljoen euro gekost. Wat betreft de evolutie van hooggradige precancereuze letsels, is de situatie wat complexer. Er is een belangrijke toename zichtbaar van hooggradige CIN-diagnoses in de hele populatie, behalve bij vrouwen < 25 jaar waar ze stabiel blijft. Op dit moment zijn er geen studies die een mogelijke toename van HPV-circulatie in België aantonen. Wel dient rekening gehouden te worden met een registratiebias: sinds 2014 wordt behalve CIN3 ook CIN2 als hooggradige CIN beschouwd en als dusdanig geregistreerd. Anderzijds is er een geleidelijke overgang gebeurd van de conventionele Pap-uitstrijkjes naar liquid based-cytologie, een accuratere detectiemethode. "We verwachten de komende jaren in elk geval een belangrijke afname van hooggradige CIN-diagnoses bij jonge vrouwen gezien de succesvolle uitrol van de HPV-vaccinatiestrategie. De eerste cohorte gevaccineerde meisjes bereikt in 2023 de aanbevolen screeningsleeftijd van 25 jaar. Het zal dus interessant zijn om dit de komende jaren op te volgen." De onderzoekers concludeerden dat de beperking in terugbetaling een directe invloed heeft gehad op de mate van overscreening, en dat de afgenomen screening bij adolescenten en jongvolwassenen niet geleid heeft tot meer invasieve cervixkankerdiagnoses. De incidentie van baarmoederhalskanker bij vrouwen < 25 jaar blijft laag, en screening van deze leeftijdsgroep is niet effectief gebleken. "Investigatie van symptomen zoals onregelmatige bloedingen of abnormaal vochtverlies blijven uiteraard belangrijk, maar we moeten stoppen met asymptomatische jonge vrouwen te screenen. Naast de psychologische impact en een grote financiële kost, brengt overscreening bij adolescenten en jongvolwassenen een belangrijk risico op morbiditeit met zich mee. Een afschaffing van de terugbetaling voor deze leeftijdsgroep is dan ook aangewezen." Daarnaast is de overschakeling naar primaire screening op basis van een HPV-test bij vrouwen vanaf de leeftijd van 30 jaar nog steeds aanbevolen, met behoud van de cytologische screening bij vrouwen tussen 25 en 30 jaar. Tenslotte is het treffend dat het totaal aantal baarmoederhalskankers in België de laatste 15 jaar onveranderd blijft, terwijl de ziekte op zich kan vermeden worden wanneer men optimaal vaccineert, screent en behandelt. "Het blijft in dat opzicht belangrijk om de focus te leggen op de populatie die zich niet laat screenen en hoe we deze vrouwen kunnen bereiken. Daarbij denken we onder andere aan betere counseling tijdens de zwangerschap (wanneer de patiënt meermaals een gynaecoloog ziet), en mogelijk het gebruik van zelftesten in de toekomst."