BMUC Post Conference Meeting

Dr. Benedikt Engels (departement Radiotherapie-Oncologie, UZ Brussel) presenteerde de data over radiotherapie in de oncologie. In de primaire setting voor de behandeling van prostaatkanker (PK) rapporteerden Tree et al. de 2-jarige follow-up van ongewenste voorvallen ( adverse events, AE) van stereotactische lichaamsradiotherapie (SBRT) versus standaard RT in de PACE-B-studie. Er waren geen verschillen tussen de twee groepen wat betreft GI AE's, maar een klein verschil in GU toxiciteit in het voordeel van de conventionele arm. Hieruit kon worden geconcludeerd dat SBRT een veilig alternatief is, dat wordt aanbevolen voor prostaatkankerpatiënten met een intermediair risico. Murthy et al. presenteerden de klinische resultaten van een studie waarbij profylactische radiotherapie van de gehele bekkenknoop (WPRT) werd vergeleken met radiotherapie van alleen de prostaat (PORT) bij PK met een hoog risico.Het primaire eindpunt was 5-jaars biochemisch falenvrije overleving (BFFS), en secundaire ziektevrije overleving ( disease-free survival, DFS) en algehele overleving ( overall survival, OS). Met WPRT werden betere BFFS en DFS gezien in vergelijking met PORT, maar de OS leek niet te verschillen. RT met androgeendeprivatietherapie (ADT) is in verschillende settings onderzocht. D'Amico en collega's onderzochten de combinatie met of zonder docetaxel, maar konden geen effect op de OS vinden, maar er werd wel een verminderde door RT veroorzaakte kankerincidentie gezien. In de studie van McBride et al. werden patiënten behandeld met apalutamide+abirateron- acetaat+prednison (AAP)+leuprolide met stereotactische ultra-gehypofractioneerde bestraling (UHRT) en dit resulteerde in een indrukwekkende biochemische recidiefvrije overleving (bRFS) van drie jaar en beperkte toxiciteiten in vergelijking met historische controles. In de STAMPEDE-studie van Attard et al. werden mannen behandeld met AAP met of zonder enzalutamide (ENZ) toegevoegd aan ADT in vergelijking met ADT alleen. Twee jaar therapie op basis van AAP verbeterde de metastasevrije overleving (MFS) (figuur 1) en de overleving van PK met een hoog risico aanzienlijk en moet worden beschouwd als een nieuwe standaard voor behandeling (SOC). Voor salvage-RT speelt de dosering een belangrijke rol, waarbij hogere graad 2-toxiciteit werd gezien met 70Gy vergeleken met 64Gy, zoals bestudeerd door Ghadjar et al. De resultaten van de NRG/RTOG 0534/SSPORT-studie werden in een plenaire zitting gepresenteerd door Pollack et al., waarbij significante verschillen van vrijwaring van progressie (FFP) tussen de behandelingsopties konden worden gevonden in de verschillende behandelingsarmen, maar geen statistisch significante verschillen werden gevonden in OS. RT als adjuvante behandeling toonde geen verbetering in biochemische gebeurtenisvrije overleving (BEFS) vs. vroege salvage-RT, zoals gerapporteerd door Vale et al. In de metastatische prostaatkankersetting resulteerde lokale RT in een betere OS vergeleken met SOC-behandeling alleen. Zou hypogefractioneerde RT de doorbraak kunnen betekenen bij blaaskanker (BK) als een blaasbehoudende behandeling, vroeg dr. Engels zich af. Een meta-analyse van 2 RCT's in het VK (BC2001 en BCON), concludeerde dat er een betere locoregionale controle is van hypogefractioneerde RT vergeleken met conventionele RT zonder significant verschil in overall survival (OS) en toxiciteit. Andere trials over blaasbehoudende behandelingen werden gepresenteerd. Balar et al. (ASCO21) rapporteerden over pembrolizumab (pembro) in combinatie met hypogefractioneerde RT, resulterend in 88% DFS op 1 jaar met intacte blaas en 35% AE's van graad 3 of meer. Del Muro et al. (ASCO21) hadden durvalumab/tremelimumab gebruikt met RT bij spierinvasieve blaaskanker (MIBC), met 73% DFS na 1 jaar, blaas intact, en 31% AE's van graad 3-4. Singh et al. rapporteerden de tussentijdse resultaten van een lopende fase 3-studie, waarbij 73 patiënten met BK zijn behandeld door gelijktijdige RT met/zonder atezo (immunotherapie) en tot nu toe zijn geen aanwijzingen gevonden voor verhoogde immuungerelateerde AE's. Andere fase 2/3-studies zijn nog aan het rekruteren. De Keynote-992, de CCTG-BL13 en de Inspire-studie hebben alle een veelbelovende opzet om nieuwere en betere behandelingen voor BK te vinden. Wat betreft nierkanker (NK) werd verslag uitgebracht over de CheckMate 214-studie van Tannir et al. Ipilimumab + nivolumab (ipi/nivo) werd vergeleken met sunitinib alleen en liet verschillende patronen van ziekteprogressie zien in de ipi/nivo-groep en zou misschien kunnen leiden tot een op focale metastasen gerichte therapie, aldus dr. Engels. In de RAPPORT-studie rapporteerden Siva et al. gunstige uitkomsten voor SBRT met immuuntherapie (pembrolizumab), uitstekend verdragen en PFS van 15,4 m en ORR van 63%, wat beter is dan pembro in monotherapie zoals gedaan in de Keynote 472-studie. SBRT met immuuntherapie zou dus wel eens de toekomst kunnen zijn voor nierkanker. Dr. Charles Van Praet (departement Urologie, UZ Gent) besprak de gegevens met betrekking tot chirurgie en urologie. De EAU verzamelde een multidisciplinair panel om de aanbevelingen voor de vroege opsporing van PK te herzien en te actualiseren. De huidige aanbevelingen zijn gepubliceerd op de website van de EAU (https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/). Eklund et al. publiceerden in september de resultaten van de Stockholm III-studie in het New England Journal of Medecine, een studie over prostaatkankerscreening bij 12.750 mannen (50-74 jaar), waarbij een standaardbiopsie of een MRI-biopsie werd verricht, met een gerichte en standaardbiopsie als de MRI-resultaten op PK wezen. 1.532 mannen hadden een PSA-niveau van 3 ng/ml of hoger en werden willekeurig toegewezen. Klinisch significante kanker werd gediagnosticeerd bij 21% in de experimentele biopsiegroep (N=929), vergeleken met 18% in de standaardgroep (N=603). Dr. Van Praet concludeerde dat MRI met gerichte en standaardbiopsie bij mannen resulteerde in minder onnodige biopsies, dat er minder onbetekenende kankers werden gevonden (dus minder onnodige behandelingen) en evenveel significante kankers werden gevonden in vergelijking met de standaard biopsiegroep. Bij hoog-risico niet-spierinvasieve blaaskanker (NMIBC) met BCG-ongevoelige ziekte was radicale cystectomie de SOC. Meer blaassparende strategieën worden nu bestudeerd. Eén belangrijke studie evalueerde de gentherapie met nadofaragene firadenovec (NF). Stephen Boorjian et al. publiceerden de resultaten in Lancet Oncology in januari '21. 53,4% van de patiënten met carcinoma in situ had een complete respons binnen 3 maanden na de eerste dosis en deze respons werd gehandhaafd bij 45,5% van de patiënten na 12 maanden. De behandeling werd ook zeer goed verdragen. Dr. De Praet merkte op dat meer trials nodig zijn om het resultaat van NF-behandeling in vroegere stadia van NMIBC te zien. Mogelijke voordelen van adjuvante immunotherapie zijn bestudeerd. In de IMVIGOR-010-studie werden 809 patiënten opgenomen met bevestigde spierinvasieve blaaskanker (MIBC) binnen 14w na radicale cystectomie of nefro-ureterectomie met lymfeklierdissectie. De mediane DFS was 19,4 m met atezo (N=406) en 16,6 m in de observatiegroep (N=403) (p=0-24), waardoor het primaire eindpunt van verbeterde DFS met atezo niet werd bereikt. Interessant was echter dat een effect van circulerend tumor-DNA (ctDNA) werd gevonden: betere overlevingspercentages werden gezien bij patiënten met aanwezig ctDNA, dat als een prognostische en voorspellende biomarker fungeert. Historisch werd onmiddellijke cytoreductieve nefrectomie (CN) beschouwd als de SOC bij patiënten met metastatisch niercelcarcinoom (mRCC). Onlangs heeft de CARMENA-studie de rol van onmiddellijke CN in twijfel getrokken en een debat op gang gebracht over de juiste indicaties en timing van CN. De bijgewerkte resultaten van CARMENA werden gepresenteerd. Deze studie onderzocht het voordeel van onmiddellijke CN gevolgd door sunitinib bij patiënten met mRCC versus sunitinib alleen. De OS na sunitinib alleen bleek niet-inferieur te zijn aan CN+sunitinib. 41,4% van de patiënten had echter IMDC met een laag risico (International Metastatic RCC Database Consortium). Patiënten die goede kandidaten waren voor CN werden waarschijnlijk niet opgenomen in deze studie, maar kregen in plaats daarvan standaard onmiddellijke CN aangeboden. Daarom is de studiepopulatie in CARMENA mogelijk niet representatief voor alle patiënten met primair mRCC. Grote retrospectieve databases hebben aangetoond dat patiënten met een laag risico geen baat hebben bij CN.Niettemin is het resultaat van de CARMENA- studie significant en van klinisch belang. Subanalyse van de gegevens werd gedaan door te kijken naar verschil in IMDC-risicofactoren, aantal metastasen, en timing van CN. Concluderend over de timing van cytoreductieve nefrectomie en voor welke patiënten deze moet worden overwogen, verklaarde dr. De Praet dat deze multidisciplinaire beslissing gebaseerd is op het aantal IMDC-risicofactoren, de tumorlast, de prestatiestatus van de patiënt en de presenterende symptomen. Het voorgestelde stroomschema in figuur 2 geeft een overzicht van de voorgestelde behandelingsopties voor patiënten met mRCC. Neoadjuvante behandeling met tyrosinekinase-inhibitoren (TKI) kan leiden tot meer nefrosparende chirurgie (een Oekraïense RCT), en tot minder morbiditeit (NAXIVA-studie). Zoals gepubliceerd door Voylenko en collega's, in Adv Urol 2021 (Oekraïne), kregen de patiënten een gecombineerde behandeling (N=58) of alleen chirurgie (N=60). De meeste patiënten hadden een licht positieve respons (afname van de tumorgrootte met 3%-29%) (N=44). Tumorreductie in de neoadjuvante groep maakte nierbehoud mogelijk bij 91,4%. In de controlegroep was het aantal orgaansparende procedures significant lager (33,3%; p < 0,001). Over het geheel genomen is nog geen oncologisch resultaat op lange termijn bekend. NAXIVA was een Britse haalbaarheidsstudie in fase 2, in één arm, van axitinib bij patiënten met zowel metastatische als niet-metastatische heldercellige RCC voorafgaand aan nefrectomie en trombectomie. 21 patiënten werden behandeld met 8 weken axitinib voorafgaand aan de geplande operatie. 26,6% van de evalueerbare patiënten vertoonde een verbetering. Bij 6 van de 17 patiënten die een operatie ondergingen, werd de chirurgische benadering gewijzigd in een minder invasieve optie. Het responspercentage in de evalueerbare populatie was 61,9%. Wat de chirurgische morbiditeit betreft, ondervond 11,8% (2 van de 17 patiënten die een operatie ondergingen) een complicatie van Clavien-Dindo 3 of meer. Concluderend kan worden gesteld dat deze studie prospectieve gegevens oplevert over de haalbaarheid van neoadjuvante toediening van axitinib om de omvang van chirurgie te beperken. Dr. De Praet concludeerde dat neoadjuvante TKI-behandeling bij gelokaliseerd of lokaal gevorderd RCC haalbaar is en een optie bij dwingende indicaties (zoals solitaire nieren en inoperabele T3 tumoren).Het is echter wachten op meer gegevens en oncologische uitkomsten op lange termijn. Dr. Marco Gizzi (departement Medische Oncologie, GHDC & Cliniques Universitaires Saint-Luc, Charleroi en Brussel) besprak een aantal thema's uit de medische oncologie. De gegevens van de PEACE 1-studie werden voorgesteld (Fizazi K. et al.) om het gebruik van een dubbele of triple systemische therapie bij hormoongevoelige, metastatische prostaatkanker (mHSPC) in vraag te stellen. Figuur 3 toont de opzet van de studie. SOC+abi was geassocieerd met een verbetering van de rPFS ten opzichte van de SOC (van 2,2 j tot 4,5 j (p < 0,0001)) zonder significante toxiciteit op korte termijn. De OS-gegevens zijn nog niet concluderend, zodat de nieuwe SOC voor patiënten met de novo mHSPC nog moet worden bevestigd. LuPSMA ([177Lu]Lu-PSMA-617) is voorgesteld als een nieuwe klasse van effectieve therapie voor mannen met metastatische castratieresistente prostaatkanker (mCRPC) in de klinische studie TheraP (M Hofman et al, Lancet, Feb 21). LuPSMA is een nieuwe effectieve klasse van therapie en een potentieel alternatief voor cabazitaxel. Dr. Gizzi gaf ook commentaar op de VISION-studie, zoals gepubliceerd door Sartor en collega's in de N Eng J Med in september '21. Hier werden 831 patiënten willekeurig toegewezen in een 2:1-verhouding om ofwel Lu-PSMA plus SOC ofwel alleen SOC te ontvangen. De conclusie was dat de aanvullende behandeling met Lu-PSMA de PFS en OS verlengde wanneer deze werd toegevoegd aan SOC bij patiënten met gevorderde PSMA+ mCRPC. Antilichaam-geneesmiddelconjugaten (ADC) bieden de mogelijkheid een sterk cytotoxische lading naar tumoren te brengen door gebruik te maken van de specificiteit van een monoklonaal antilichaam als overbrengingsmedium. Voorlopige resultaten van de EV301 fase 3-studie werden voorgesteld, van enfortumab vedotin (EV) versus chemotherapie bij 608 patiënten met urotheelkanker (UK). De OS was significant verlengd met 3,9 maanden met EV vergeleken met chemotherapie (P =0,001). De PFS was ook verbeterd met EV. De percentages behandelingsgerelateerde AE's waren vergelijkbaar in beide groepen. Er kan worden geconcludeerd dat EV een nieuwe standaard van zorg is voor deze agressieve ziekte. De rol van adjuvante behandeling bij hoog-risico spierinvasieve urotheelkanker na radicale chirurgie was niet duidelijk. In de Checkmate 274-studie, een dubbelblinde, gerandomiseerde fase 3-studie, werden patiënten met spierinvasieve urotheelkanker, die radicale chirurgie hadden ondergaan, ingeschreven om nivolumab (N=353) of placebo (N=356) om de 2 weken te krijgen gedurende maximaal een jaar. De DFS was langer met adjuvant nivolumab dan met placebo in de ITT-populatie. De resultaten van cohort 2 van de EV-201-studie, met voor cisplatine in aanmerking komende patiënten met voorafgaande anti-PD-1/L1-behandeling en geen voorafgaand platinum voor lokaal gevorderd of mUK werden gepresenteerd met als belangrijkste conclusie dat de meeste van deze patiënten reageerden op EV, waarbij 22% CR bereikte en de mediane duur van de respons meer dan een jaar bedroeg en de PFS en OS nog steeds bemoedigend waren in deze oudere populatie, zonder nieuwe bezorgdheden rond AE's. Dr. Gizzi concludeerde dat, hoewel de resultaten tot nu toe zeer overtuigend zijn, meer gegevens over OS nodig zijn. Momenteel rekruteert de EV 302 fase 3-studie 760 UK-patiënten om PFS en OS te bestuderen door behandeling met EV+Pembrolizumab en/of CT, versus CT alleen. De resultaten van de VESPER-studie (figuur 4) werden gepresenteerd. In het algemeen toonde de studie aan dat perioperatieve dd-MVAC geassocieerd is met een driejarig PFS-voordeel in vergelijking met GC. Verder werd bij degenen die neoadjuvante CT kregen, een betere lokale controle van de blaastumor vastgesteld. Daarom wordt gesuggereerd dat dd-MVAC nu de gouden standaard voor neoadjuvante CT zou moeten worden. Dr. Gizzi vermeldde in het bijzonder de interessante resultaten van Toni Choueiri et al. (N Eng J Med Augustus 21), die de tussentijdse resultaten publiceerden van een studie waarbij 994 patiënten willekeurig werden toegewezen voor behandeling met pembro na nefrectomie of placebo. De algemene conclusie is dat behandeling met pembro leidde tot een significante verbetering van de DFS in vergelijking met placebo na chirurgie bij patiënten met RCC die een hoog risico liepen op herval. Verder komen er nieuwe geneesmiddelen op de markt, waarvan belzutifan, zoals gepresenteerd door Kotecha et al. (hypoxia-inducible factor 2a-remmer) het meest veelbelovend is. Combinatietherapieën zoals axitinib/pembro of lenvatinib plus pembrolizumab en lenvatinib plus everolimus of sunitinib zijn onderzocht om de OS en PFS te evalueren bij patiënten met RCC. Tot slot vatte dr. Gizzi samen hoe de patiënten moeten worden behandeld, gebaseerd op de nieuwe informatie. In de milde tot intermediaire prognosegroep wordt het belangrijkste effect gezien op de mPFS en de ORR, waarbij de beste combinatie van behandeling VGEF/IO is. Voor de groep met intermediaire tot slechte prognose is de vraag PD-1 + CTL4 of PD-1 + VEGF te gebruiken. Beide opties hebben voor- en nadelen. In de eerste groep kan men een verbeterde OS verwachten, een duurzame respons, de mogelijkheid om de therapie te stoppen en een goede QoL gedurende het onderhoud. Echter, een lage PFS en respons en een hoger aantal immuungerelateerde AE's. In de VEGF-combinatiegroep verwacht men een verbeterde OS, met een hoog ORR-percentage en een laag PD-percentage, een langere PFS en minder immuungerelateerde AE's, maar resulterend in onduidelijke AE-attributie en chronische TKI-toxiciteit.