...

Met een toenemend aantal nieuwe medicijnen voor patiënten met gevorderde prostaatkanker is een accurate stadiëring van de patiënt voor de start van de behandeling zeer belangrijk. Prof. Tombal geeft aan dat bot- en CT-scans meer en meer vervangen worden door nieuwere beeldvormende technieken, zoals 'prostaat specifieke membraan antigen' of PSMA PET/CT-scan, ondanks het feit dat het klinisch voordeel van deze nieuwere technieken nog onvoldoende gekend is. Zeker in België worden PSMA PET/CT-scans gebruikt voor de initiële stadiëring van patiënten met gelokaliseerde prostaatkanker met hoog risico, hoewel ze niet terugbetaald worden in deze indicatie. Tijdens het ASCO-congres werden de resultaten van een multicentrische, prospectieve fase III-studie getoond waarbij de nauwkeurigheid van de PSMA PET/CT-scan werd bepaald voor de detectie van bekkenknooppuntmetastases voorafgaand aan radicale prostatectomie en bekkenlymfeklierdissectie in vergelijking met histopathologie. 1 Hieruit bleek de sensitiviteit en specificiteit van de PSMA PET/CT-scan laag. Een ander probleem met de PSMA PET/CT-scan is dat er meer metastasen gedetecteerd worden in vergelijking tot de traditionele technieken, maar dat niet alles wat men ziet op de scan kanker is. Zo had 20% van de patiënten met een positieve PSMA PET/CT-scan geen kanker volgens histopathologisch onderzoek, en had 18% van de patiënten een positieve pathologie terwijl de PSMA PET/CT-scan negatief was. Van de patiënten had 87% een PSA recurrence ondanks uitgebreide lymfekierdissectie van positieve lymfeklieren. Op basis van deze resultaten besloot prof. Tombal dat een PSMA PET/CT-scan nog geen plaats heeft bij de initiële stadiëring van prostaatkankerpatiënten met hoog risico. Hij ziet wel een rol voor deze nieuwe techniek in de setting van PSA-herval na radicale prostatectomie of radiotherapie. Hiervoor is de scan ook terugbetaald in België en we moeten ons aan deze criteria houden, aldus prof. Tombal. De resultaten van de CONDOR-studie, een prospectieve, multicentrische fase III-studie bevestigden dat in deze setting de PSMA PET/CT-scan artsen en patiënten kan helpen bij het kiezen van de juiste behandeling. In de CONDOR-studie werden de voorziene behandelplannen op basis van conventionele beeldvorming in de meerderheid van de patiënten gewijzigd na een PSMA/PET CT-scan.2 De hoge expressie van PSMA op prostaatkankercellen maakt het mogelijk om gelabeld PSMA ook voor therapeutische doeleinden te gebruiken. Dit is volgens prof. Tombal de echte PSMA-revolutie. De Australische TheraP-studie is de eerste gerandomiseerde fase II-studie waarbij LuPSMA theranostisch vergeleken wordt met cabazitaxel bij patiënten met gemetas- taseerde castratieresistente prostaatkanker die eerder met docetaxel waren behandeld. 3 Prof. Tombal benadrukte dat in deze studie de patiënten geselecteerd waren op basis van hoge PSMA-expressie en geen discordante laesies. Op basis van de eerste resultaten bleek LuPSMA efficiënter dan cabazitaxel, dus dit ziet er veelbelovend uit voor de toekomst. Luteïniserend hormoon-releasing hormoon (LHRH)-agonisten zijn de meest gebruikte vorm van androgeensuppresie bij gevorderde prostaatkanker, maar ze zouden gelinkt zijn aan een verhoogd risico van cardiovasculaire events bij patiënten met een cardiovasculaire voorgeschiedenis. De HERO fase III-studie vergeleek de veiligheid en efficiëntie van relugolix, de eerste orale LHRH-antagonist, met leuprolideacetaat bij patiënten met gevorderde prostaatkanker. 4 Relugolix bereikte castratie al op dag vier en toonde superioriteit ten opzichte van leuprolide bij aanhoudende testosteronesuppressie. Bovendien was er een sneller testosteroneherstel na stopzetting van de behandeling. Daarnaast was er een significante vermindering van de cardiovasculaire bijwerkingen bij patiënten met een voorgeschiedenis van cardiovasculaire events. Volgens prof. Tombal zullen de antagonisten, die in België beschikbaar zijn in injecteerbare vorm (degarelix), de standaardhormoontherapie worden in deze patiëntenpopulatie. De SPARTAN-, PROSPER- en ARAMIS-studies toonden reeds aan dat de anti-androgenen apalutamide, enzalutamide en darolutamide de metastasevrije overleving aanzienlijk verlengen bij mannen met niet-gemetastaseerde, castratieresistente prostaatkanker met hoog risico. Op basis van deze resultaten werden deze geneesmiddelen goedgekeurd en terugbetaald in België, maar artsen vroegen zich af wat de klinische waarde van een metastasevrije overleving is zonder een bewezen overlevingsvoordeel. Tijdens het ASCO-congres werden nu ook positieve overlevingsresultaten getoond. 5-7 Volgens prof. Tombal zullen op basis van deze resultaten deze behandelingen standaard worden voor mannen met een niet-gemetastaseerde, castratieresistente prostaatkanker met hoog risico. Binnen gevorderde blaaskanker selecteerde prof. Tombal twee belangrijke studies. De JAVELIN Blaas 100-studie toonde een significant overlevingsvoordeel wanneer de PD-L1-remmer avelumab werd toegevoegd aan de standaardbehandeling bij patiënten met gevorderde blaaskanker die een respons hadden op chemotherapie. 8 De toxiciteit was beheersbaar. Op basis van deze resultaten kan een onderhoudsbehandeling met avelumab beschouwd worden als een nieuwe standaard van zorg bij patiënten met lokaal gevorderde of gemetastaseerde blaaskanker bij wie de ziekte niet is gevorderd na de eerstelijns platinumtherapie. Maar subgroepanalyse toonde aan dat het voordeel van avelumab niet hetzelfde was in alle subgroepen. Zo stelde prof. Tombal zich de vraag of patiënten met viscerale metastasen of met een lage PD-L1-expressie misschien een hogere dosis avelumab nodig hebben. Daarnaast maakte hij de bedenking of een kortere behandeling met avelumab ook een optie zou zijn. De IMvigor010-studie was de eerste gerandomiseerde fase III-studie waarvan data gerapporteerd werden tijdens het ASCO 2020-congres. 9 In deze studie werd het effect en de veiligheid van adjuvante immunotherapie met atezolizumab vergeleken met observatie bij patiënten met PD-L1-positieve, spierinvasieve blaaskanker met hoog risico, na radicale cystectomie. Jammer genoeg kon er geen significant verschil in ziektevrije overleving worden aangetoond, dus de studie was negatief. Atezolizumab werkte ook niet beter in de PD-L1-subgroep. Dit is uiteraard een ontgoocheling, maar prof. Tombal gelooft erin dat een betere patiëntenselectie nodig is en dat biomarkers hier een rol in kunnen spelen. In dit verband zal de IMvigor130-studie hopelijk al eerste antwoorden geven. 10